Патогенез неврозов представляет историю образования патофизиологического механизма и клинической картины болезни (Мясищев В. Н., 1965). Рассмотрим патогенез в динамике действия таких факторов, как: 1) конституция и нервно-соматическая ослабленность организма; 2) преморбидные особенности и возраст; 3) неблагоприятная жизненная ситуация; 4) психическая травма и внутренний конфликт; 5) нервно-психическое напряжение; 6) патофизиология; 7) изменение личности. При рассмотрении патогенеза находят обобщение как ранее полученные, так и новые данные.
Конституциональный фактор
Обращает внимание большая похожесть детей и матерей на отцов, что создает определенное противоречие между недостаточным психологическим влиянием отца в прародительской и родительской семье и односторонним, замещающим женским влиянием в обеих семьях. Это один из вариантов конституционально-средового конфликта. Следует добавить, что мать сама пострадала от него в детстве, когда, несмотря на общность с отцом, не смогла найти с ним эмоциональный контакт, в том числе из-за односторонне доминирующей позиции матери (бабушки) в семье. Но и в родительской семье дети находятся в той же ситуации: при большей похожести на отца они часто лишены контакта с ним, в противовес преобладающему влиянию матери в семье. История, как мы видим, повторяется, что не безразлично для формирования таких личностных категорий, как чувство привязанности, любви у девочек младшего и полоролевой идентификации у мальчиков старшего дошкольного возраста.
Если рассматривать клинические (отклоняющиеся от нормы) сочетания черт характера, то по всей женской линии, особенно у матери и бабушки, выделяются сензитивность и тревожность в виде аффективно заостренной эмоциональной чувствительности и беспокойства. Конституционально общими будут также преобладающие по женской линии мнительность и негибкость мышления (ригидность). По обеим линиям общей будет гиперсоциальная направленность личности, что, с одной стороны, отражает положительную социальную направленность в исследуемых семьях (чувство обязанности, долга, принципиальность), а с другой - заданность и максимализм, трудность компромиссов.
Более характерологически отягощены матери, чем отцы; в свою очередь, бабушки по линии матери отягощены больше, чем дедушки. В целом, отягощенность в родительских и прародительских семьях больше выражена по женской линии, что подчеркивается наличием частой нервности у матери в детстве и невротического состояния в настоящем. Следовательно, можно говорить не только о большем психологическом влиянии по женской линии в прародительских и родительских семьях, но и большей отягощенности по этой линии. Если по женской линии общими будут, скорее, аффективно-характерологические расстройства, то по мужской - психомоторные нарушения: тики, заикание, энурез. По обеим линиям имеет место нервно-психическая ослабленность в виде невропатии.
К конституциональным проявлениям необходимо отнести и темперамент, врожденный тип нервно-психического реагирования, главным образом со стороны темпа протекания психических процессов. Уже отмечалось, что различия в выраженности типов темперамента при неврозах и в норме (в младшем школьном возрасте) не столь значительны, как это можно было бы предполагать. Тем не менее при неврозах относительно больше детей с флегматическим темпераментом, в чем нельзя исключить их невротическую заторможенность. Чем больше «меняется» под влиянием неправильного воспитания природный темперамент, тем больше тяжесть невроза, вызванного излишними ограничениями или чрезмерной стимуляцией психофизиологических возможностей детей. В большей степени это относится к мальчикам, у которых по сравнению с девочками чаще встречается холерический темперамент, наиболее легко повреждаемый при чрезмерных средовых ограничениях. Мальчики более уязвимы к ограничениям при холерическом, а девочки - к стимуляции при флегматическом темпераменте.
Дети с холерическим темпераментом в большей степени склонны к невротическим реакциям тревожного и возбудимого круга, с флегматическим темпераментом - к невротическим страхам и реакциям тормозимого круга.
Нервно-соматическая ослабленность
Наиболее часто речь идет об общей соматической ослабленности, подверженности частым простудным заболеваниям, спазмам в области дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы. Чаще это наблюдается на фойе невропатии и является одним из выражений общей измененной нервно-психической реактивности организма.
Менее частым, чем невропатия, источником нервно-психической ослабленности организма будет резидуальная церебральная органическая недостаточность. Оба вида патологии способствуют возникновению астенических расстройств, на фоне которых легче фиксируются невротические симптомы, прежде всего страхи, навязчивые мысли и опасения.
Часто речь идет об избирательной ослабленности или дефицитарности определенных систем организма, наиболее подверженных воздействию стресса. Это могут быть чрезмерно ускоренная или замедленная речь с элементами дизартрии при заикании; повышенная мышечная возбудимость при общей моторной недостаточности и высоком росте при тиках; нарушения биоритма сна при энурезе; проницаемость и возбудимость слизистых, дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта при опосредованной стрессом бронхиальной астме, привычной рвоте, гастрите и ангиохолецистите; вегетососудистая лабильность в виде головных болей, неустойчивости пульса и артериального давления; аллергически повышенная чувствительность кожи и слизистых в виде экссудативно-катарального диатеза, ложного крупа, отека Квинке и нейродермита.
Длительно протекающий психический стресс и сам по себе приводит к определенным функциональным расстройствам в деятельности диэнцефального отдела мозга. Выражается это хроническим течением соматических заболеваний, впервые возникшей вегетососудистой дистонией и гормональной неустойчивостью в подростковом возрасте.
Возможен и смешанный вариант, когда хронический стресс, воздействуя через центральные регулирующие механизмы, заостряет уже ослабленные соматические сферы организма и приводит к появлению новых, психосоматически обусловленных нарушений.
При ослабленности организма возрастает количество проблем в воспитании, так как нелегко найти подход к часто болеющему ребенку. У матери и бабушки в этом случае часто проявляются гиперопека и предохранения в общении со сверстниками.
Определенное значение в патогенезе неврозов имеет и дизонтогенез, как со стороны физического развития (например, высокий рост у детей, прежде всего - девочек с тиками), так и со стороны психического развития, в виде неравномерности его темпа в первые годы жизни. Обычно это - опережение или задержка отдельных сторон психического развития как выражения возрастной неустойчивости темперамента у детей с неврозами. Так, при заикании мы нередко видим некоторую первичную задержку речевого развития с последующим его «прорывом» - ускорением. Подобная неравномерность отражает типичные для неврозов в целом трудности сочетания контрастных черт темперамента родителей, при заикании - преобладания флегматического темперамента одного из них в начале жизни детей, а затем холерического темперамента другого, с последующим относительным выравниванием темперамента по сангвиническому типу.
Преморбидные особенности детей
Своеобразие формирования характера и личности - одно из центральных понятий патогенеза неврозов. Как уже отмечалось, преморбидные особенности не настолько выражены и аномальны, чтобы говорить об их ведущей роли в происхождении неврозов, в отличие от психопатических развитии с исходно патологическим спектром характерологических нарушений. При неврозах более правильным будет выделение взаимодействия формирующейся личности и жизненной травмирующей ситуации при ведущем значении последней. Более того, невроз может возникнуть и на преморбидно неизмененном фоне, но в большей степени это относится к невротическим реакциям.
Из преморбидных особенностей обращают внимание прежде всего эмоциональная чувствительность и выраженность чувства «я». Эмоциональная чувствительность проявляется повышенной потребностью в эмоциональном контакте, признании, любви и привязанности со стороны близких и значимых лиц, а также заметной чувствительностью к оттенкам их отношения. В свою очередь, неудовлетворение этих потребностей порождает столь присущий детям с неврозами страх одиночества или страх неразделенности чувств, эмоционального неприятия и изоляции.
Выраженность «я» - это рано проявляемое чувство собственного достоинства, стремление к своему мнению, самостоятельности в занятиях и действиях. Эти цельные и непосредственные в своем чувстве дети стремятся быть собой, не переносят заискивания, притворной вежливости и фальши, двойственности в чувствах и отношениях. Уже в первые годы жизни они ранимо воспринимают ущемление их чувства «я», подавление, диктат, ограничения активности, чрезмерный контроль и избыточную заботу, проявляя несовместимость с подобным отношением в виде упрямства (с точки зрения родителей).
Чрезмерные ограничения активности и самостоятельности создают аффект блокирования потребностей в самовыражении, самореализации и утверждении своего «я».
Несоответствие воспитания своеобразию прирожденного темперамента, складывающегося характера и формирующейся личности приводит к депривации основополагающих потребностей в эмоциональном контакте, привязанности и любви, признании, самовыражении, самореализации и утверждении «я». Помимо этого, в подчеркнутом у этих детей чувстве «я» находит свое отражение и выраженный инстинкт самосохранения, что вместе с эмоциональной чувствительностью, впечатлительностью и неблагоприятной жизненной ситуацией облегчает появление невротических страхов и психических травм. Последние, в свою очередь, заостряют потребность в безопасности в виде нарастания беззащитности, боязливости и тревожности. В аффективно переживаемой депривации и заострении ведущих потребностей и заключаются психогенные аспекты в формировании личности детей, заболевающих неврозами.
Возрастной фактор
Возрастной фактор в патогенезе неврозов имеет значение в плане нахождения наиболее чувствительного возраста к появлению невротических расстройств. У 325 детей с неврозами (191 мальчик и 134 девочки) средний возраст начала невроза составляет 6 лет: у мальчиков - 5; у девочек - 6,5 лет. У мальчиков это предшествует возрастной активизации деятельности левого полушария. Таким образом, в большинстве случаев невроз начинается в старшем дошкольном возрасте, когда дети еще достаточно эмоциональны и в то же время у них наблюдается интенсивное развитие мышления (когнитивного уровня психики).
В этом возрасте они топко понимают и глубоко переживают травмирующие жизненные обстоятельства, будучи еще неспособными разрешить их наиболее доступным для себя способом. Если мы вспомним ранее приведенные данные о выраженности нервных проявлений (более широких, чем невроз) у детей дошкольного возраста, то именно в 5 и 6 лет они встречаются наиболее часто, указывая на особый, сензитивный этап в развитии психики и формировании личности. В этом же возрасте наибольшее распространение имеют возрастные страхи, в том числе страх смерти и связанные с ним страхи, клинически заостряемые сильными переживаниями, испугами и болезнями. Велика потребность в данном возрасте и в общении со сверстниками, проявляющаяся также потребностью ролевой идентификации с родителем того же пола при сохраняющемся чувстве любви и привязанности к родителю другого пола. Блокирование этих потребностей, отсутствие чувства безопасности и уверенности в себе, равно как и аффективно переживаемый опыт жизненных неудач в совокупности с перенапряжением психофизиологических возможностей, отчетливо дают о себе знать в виде длительно действующего и неразрешимого психического стресса, проявляемого впоследствии клинической картиной невроза. Более раннее возникновение у мальчиков невротических расстройств указывает среди прочих факторов и на их большую чувствительность к эмоциональным проблемам взаимоотношений с матерью, как наиболее близким и одновременно травмирующим вследствие своего неадекватного отношения человеком.
При анализе возникновения неврозов по каждому году жизни (вне пола детей) наиболее уязвимы возрасты 2,3,5 и 7 лет. В 2 и 3 года невротизация - следствие, с одной стороны, травмирующего опыта разлук с родителями при помещении в ясли и детский сад и проблем адаптации к ним; с другой стороны - противоборства родителей с упрямством детей, фактически же - с их природным темпераментом, волей и формирующимся чувством «я». Об источниках невротизации в 5 лет мы только что говорили. В 7 лет невротизирующий фактор заключается в нервно-психической перегрузке в связи с обучением в школе (нередко в двух сразу), повышенными требованиями к оценкам и чрезмерным контролем за приготовлением уроков со стороны родителей, а также проблемами психологической адаптации к школе.
В 64% невроз возникает в дошкольном и в 36% - в школьном возрасте (различия достоверны). Наибольшая тяжесть невроза наблюдается у мальчиков в младшем школьном возрасте. Необходимо заметить, что тяжесть невроза у мальчиков достоверно выше, чем тяжесть невроза у девочек.
Как у мальчиков, так и у девочек неврастения чаще всего начинается в 2, 3 и 7 лет; истерический невроз - в 3 года; невроз страха - в 5 лет; обсессивный невроз - в школьном, преимущественно в подростковом, возрасте. Таким образом, наиболее ранними клиническими формами невротического реагирования (в преддошкольном и младшем дошкольном возрасте) будут неврастения и истерический невроз, невроз страха в старшем дошкольном возрасте, повторно неврастения в младшем школьном возрасте и обсессивный невроз в подростковом возрасте. Соответственно, возрастными аспектами происхождения неврозов будут: неврастении в 2 и 3 года - борьба родителей с упрямством детей; истерического невроза в 3 года - нарушение эмоционального контакта со стороны матери и отсутствие признания детей в семье; невроза страха в 5 лет - аффективное, ситуативно обусловленное заострение возрастных страхов; неврастении в 7 лет - нервно-психическая перегрузка у детей под влиянием чрезмерных требований родителей; обсессивного невроза в школьном, чаще подростковом, возрасте - морально-этические, аффективно заостренные и неразрешимые конфликты. Нетрудно увидеть в подобной возрастной динамике переход от внешне детерминированных патогенетических конфликтов при неврозах в первые годы жизни детей к конфликтам внутреннего плана у подростков.
Понятие «жизненной ситуации»
Под ним подразумевается отрицательное действие средовых факторов на формирование характера и личности детей. Здесь будут отклонения в воспитании и конфликты, жизненные трудности и невзгоды, сложность адаптации к некоторым сторонам действительности и т. д. Часто речь идет о неблагоприятном стечении жизненных обстоятельств, нередко играющем роль ключевого психотравмирующего фактора. В первые годы жизни неблагоприятное воздействие оказывают такие одновременно или близко происходящие психотравмирующие события, как помещение в больницу без матери, начало посещения яслей и детского сада, рождение брата или сестры с переключением внимания матери. Все это может происходить на фоне конфликтов в семье и развода, испугов и шоковых переживаний, включая несчастные случаи и операции. Здесь и такие травмирующие обстоятельства, как беспощадная борьба родителей с упрямством детей и их нежеланием много есть, насильное укладывание спать днем, непоследовательное и контрастно-противоположное отношение в семье, частые заболевания и изоляция от общения со сверстниками, эмоциональное выделение одного из детей в семье, неучастие отца в воспитании или его отсутствие, дефицит любви со стороны матери при ее раздражении и беспокойстве, избыточные требования большого количества взрослых, чрезмерная опека и т. д.
Приведем две обычные в нашей практике, но драматические для детей жизненные ситуации. В первой из них мальчик 5 лет отличался возбудимостью и беспокойством, не отпускал мать и других взрослых от себя, тревожно спал, просыпаясь иногда в состоянии страха. Боялся всего нового, неизвестного, как возможного действия неблагоприятных событий. Страх стал проявляться с 11 мес. его жизни, когда месяц пролежал в больнице с матерью по поводу отита. Перенес большое количество болезненных процедур, включая парацентез. Именно в этом возрасте дети боятся появления незнакомых пожилых лиц женского пола. Кричащего, его уносили от матери для проведения процедур, и отсутствие матери стало отныне сигналом присутствия опасности. Так же воздействовала и новая обстановка, где он не чувствовал себя в состоянии безопасности и защищенности со стороны матери. Занятая работой мать рано перепоручила его воспитание своим родителям, обладающим, как и она, повышенной тревожностью и гиперсоциальностью. Чрезмерно опекаемому мальчику приходилось выслушивать со стороны четверых взрослых бесконечные нравоучения по поводу недостаточно быстрых, по их мнению, интеллектуальных достижений. В то же время его часто ругали из-за непосредственности в выражении чувств и активности в движениях. Следовало учесть, что властная бабушка полностью вытеснила мать из своей роли, заменив собой также и сверстников для мальчика. С непоколебимым, паранойяльным упорством она считала, что отец оказывает вредное влияние на сына, возбуждая его своей ненужной «возней» и потаканием «прихотям», а по существу - реализуя его природную активность и эмоциональность. Особенно бабушка была недовольна нарушением пунктуально предписанного режима дня, поскольку внук должен был спать днем, «как положено», несмотря на то, что не мог в это время заснуть. Когда ему исполнилось 5 лет, по настоянию бабушки, из семьи был устранен отец, так как он составлял конкуренцию ей и дедушке за право решающего голоса в семье. Внешне и темпераментом сын напоминал отца, что усугубляло его положение в семье. К тому же развод пришелся как раз на возраст максимальной потребности в идентификации с ролью родителя того же пола в семье. В это время мальчика решили отдать в детский сад. Но из-за большого количества развившихся страхов, неуверенности в себе и отсутствия опыта общения со сверстниками он не смог адаптироваться, был заторможен, плаксив, переживал отсутствие матери, несмотря на всю сложность и противоречивость отношений с ней. На этом фоне постоянных и неразрешимых стрессов появились тики и на консультации был поставлен диагноз «невроз страха».
Как мы видим, на долю этого мальчика пришлось слишком много неблагоприятных событий в его непродолжительной жизни, что, конечно, превысило порог адаптивных возможностей и вызвало перенапряжение нервно-психических сил в виде клинической картины невроза.
Во втором случае речь пойдет о 9-летнем мальчике, раздражительном, с неустойчивым настроением, легко устающим и неуверенным в себе. По общему мнению, он учится ниже своих возможностей, легко отвлекается и не может, по мнению взрослых, самостоятельно готовить уроки. Если добавить к этому головные боли вечером, затрудненное засыпание, то будет налицо клиническая картина неврастении. В первые годы жизни он рос достаточно спокойным. Между родителями тем временем нарастали конфликты, в основном из-за жесткого характера отца, которого раздражала эмоциональность сына, его «неприспособленность» и капризы, фактически же нормальные для возраста проявления эмоций (сам отец не был в роли сына, поскольку рано лишился своего отца и воспитывался тетей - женщиной, «правильной во всех отношениях», но лишенной чувства нежности и сострадания). Когда мальчику, о котором идет речь, было 5 лет, родители разошлись, и он еще больше привязался к матери, не отпуская от себя, поскольку видел в ней единственный источник безопасности и ответных чувств. Когда он стал посещать школу, мать повторно вышла замуж, и появившийся от нового брака ребенок полностью отвлек ее внимание от сына. О последнем, однако, «забота» проявилась одновременным помещением в языковую и музыкальную школу.
В последующие годы мать неузнаваемо изменялась в отношениях с ним, стала проверять каждый шаг, часто раздражаться и кричать, физически наказывать за низкие оценки. В то же время она не могла помочь сыну, вселить в него уверенность и понять его переживания. Так мальчик стал эмоциональной сиротой при существующих родителях, лишившись не только отца, но и тепла матери, ее душевной помощи. Его повышенная утомляемость - следствие длительно действующего стресса, обусловленного не столько переутомлением от повышенных нагрузок, сколько переживаниями своей неспособности, никчемности, ненужности и одинокости в семье.
В результате неблагоприятного стечения жизненных обстоятельств и большого количества аффективно заряженных переживаний происходит реактивное заострение эмоциональной чувствительности в виде сензитивности. Она рассматривается как сочетание эмоциональной неустойчивости, беспокойства, ранимости и уязвимости «я».
Эти дети часто волнуются, обижаются и плачут. Заметна плохая переносимость любых огорчений, ожидания, склонность к понижению настроения и печали. Они испытывают повышенную потребность в безопасности, любви и сочувствии, но не могут ее реализовать из-за отношения родителей и сложившихся обстоятельств. Состояние длительной эмоциональной неудовлетворенности и психической напряженности в целом указывает, таким образом, на наличие хронической психотравмирующей жизненной ситуации.
Психическая травма
Это более конкретное понятие, чем неблагоприятная жизненная ситуация или стечение обстоятельств, которые в отличие от психической травмы не всегда осознаются и переживаются, но, как и психическая травма, выступают в качестве психогенного фактора при неврозах. Психическая травма - это аффективное отражение в сознании индивидуально значимых событий в жизни, оказывающих гнетущее, беспокоящее и отрицательное в целом действие. В этом значении психическая травма личностно неповторима у каждого человека. Вместе с тем есть много общего, что способно вызвать аффективно заостренное переживание, если рассматривать его с этически-нравственных позиций эмоционального отклика при испугах и угрозах, внезапных потрясениях, блокаде значимых потребностей, невосполнимых потерях и утратах. Психическая травма - одновременно объективный и субъективный феномен. Объективна она постольку, поскольку отражает общечеловеческий регистр переживаний; субъективность ее - в индивидуально различном, личном характере переживаний, когда то, что больно ранит, иногда надолго, одного человека, другого затрагивает только вскользь, непродолжительное время.
Психическая травма как психологическое понятие включает в себя осознанное восприятие каких-то индивидуально значимых, неприятных событий, их переработку в виде переживаний и развитие более или менее продолжительного состояния аффекта или психического состояния с отрицательным эмоциональным знаком. Констатация психической травмы означает не только наличие отрицательных эмоций, но и отсутствие их отреагирования. Психическая травма не всегда «видима», т. е. проявляется в поведении, особенно у детей с импрессивным, внутренним характером переработки эмоций.
Много ценного для анализа психической травматизации дает раскрытие содержания сновидений. Так, мальчик 13 лет до сих пор с ужасом вспоминает приснившееся ему в 4 года: «Я спрашиваю - мама, что это такое, а в ответ - ры-ры-ры-рычание». Гиперсоциальная, твердая по характеру и бескомпромиссная мать часто кричала, сердилась, ругала и наказывала сына-дошкольника за малейшие отклонения от ее заданных представлений о должном поведении. Пребывая часто в раздраженном и недовольном состоянии, была «глуха» к его эмоциональным запросам, не проявляла нежности и тепла, как раз в то время, когда потребность в этом у детей особенно велика. Подобное, пусть и избирательное, сохранение в памяти травмирующих переживаний является указанием на их высокую значимость в системе ведущих ценностных ориентации и потребностей. В другом случае девочке 4 лет неоднократно снится сон: «Волки ходят по улице». Почему же вместо прохожих, людей ей видятся звери? Ее родители постоянно ссорятся из-за воспитания, что, однако, не мешает им обоим прибегать к физическим наказаниям. Травмирующие для девочки переживания вытесняются в сон, наполняя его ужасом превращений родителей в волков.
Далеко не всегда психическая травма как эмоциональное потрясение, испуг, сохраняется в памяти в последующие годы. Здесь срабатывает защитный механизм вытеснения или амнезии психотравмирующих событий, как это и произошло у мальчика 9 лет с заиканием, начавшимся в 5 лет, когда он испугался погнавшегося за ним петуха. Сейчас он не помнит об этом эпизоде. Почему же он так испугался петуха? Потому, что это совпало с возрастом повышенной чувствительности к страхам животных. И мальчик боялся не только петуха в те годы, но и кошек и собак. К тому же он эмоционально чувствительный, впечатлительный и беззащитный в отстаивании своих прав, что поддерживалось с целью послушания постоянными угрозами со стороны нетерпеливых и излишне строгих родителей.
Роль психической травмы при наличии выраженных переживаний могут также играть те события, о которых шла речь в разделе «Неблагоприятная жизненная ситуация». Особое значение приобретают психические травмы, связанные с пребыванием в больницах без матери в первые годы жизни, большим количеством болезненных процедур и неправильным поведением персонала этих учреждений, игнорирующих повышенную эмоциональную чувствительность и впечатлительность детей, привязанность к матери. То же можно сказать и в отношении помещения в соматические санатории, если персонал не оказывается на должной высоте и нередко, как и в других детских учреждениях (в первую очередь это относится к случайным лицам, работающим нянями), прибегает к наказаниям, угрозам и осуждениям в отношении «строптивых» детей, не способных быстро уснуть днем, есть, «сколько положено», и все время стремящихся домой, к матери. В нашей практике типичны случаи, когда детей младшего дошкольного возраста в качестве наказания закрывают в туалет, ставят в темную комнату, пугают тем, что мать не придет и оставит их, и т. д. Все это. «как нельзя кстати», приходится на возраст максимальной чувствительности к страхам замкнутого пространства, темноты и одиночества, являясь источником психической травматизации детей.
Доминирующая роль при неврозах принадлежит хронической психической травматизации, нередко дополненной острыми психическими травмами. Однако последние могут играть и относительно самостоятельное значение, как это видно из следующих наблюдений. Мальчик 5 лет с неврозом страха и заиканием отдан в начале второго года в ясли, где за нерасторопность на горшке наказывался няней. И сама обстановка в яслях оставляла желать лучшего. Придя за сыном раньше времени, мать увидела такую картину: сын ходит мокрый, все форточки открыты (зимой), а молодые «воспитатели-практикантки сидят на кухне и курят. В это же время он попал в больницу, где, находясь в боксе, очень скучал по матери, боялся уколов из-за непереносимости в этом возрасте боли. До настоящего времени боится новых неизвестных ситуаций и заикается при этом. У него много страхов, неуверен в себе и нерешителен в действиях. Другой мальчик 6 лет с аналогичным диагнозом в 1,5 года был помещен в больницу по поводу астматического бронхита. Из-за пониженного питания трудно было найти вены, и, когда мать забрала его через 1,5 мес. не узнал ее и отца, словно они были чужие люди. В последующем продолжал бояться врачей, как и всех незнакомых людей и новых ситуаций. Пока мы не сняли эти страхи, мальчик продолжал заикаться. Следует сказать и о девочке 14 лет, испытывавшей непонятный для окружающих страх, когда она выходила из дома. Заметим, что дети с неврозами не бегут из дома, как это нередко бывает при психопатических развитиях, а, наоборот, «бегут в дом», т. е. остаются в нем. И девочка, о которой идет речь, пользовалась любым поводом, чтобы не идти в школу. Все началось в 1,5 года, когда мать отдала ее в ясли и не смогла однажды вовремя забрать из них.
Психическая травма не всегда детерминирована внешними неблагоприятными обстоятельствами или событиями. В школьном возрасте, особенно в подростковом, она созвучна тягостным, неразрешимым переживаниям, измененности и ущербности «я», неприспособленности и беззащитности, неприятию сверстниками и отличию от них по типу «я не такой, как все». Подобная транскрипция психической травмы характерна прежде всего для обсессивного невроза, в частности для дисморфофобий с ведущим навязчивым страхом изменения «я». Но даже и в этих случаях можно найти те или иные недостатки в воспитании, отклонения в личности родителей и отношениях в семье, влияющих, как и психическая травма, на происхождение внутреннего конфликта при неврозах.
Внутренний конфликт
Мы рассмотрим его как в отношении патогенных, чаще неосознаваемых (у детей), противоречий, так и в отношении переживаний - психологического содержания конфликта.
По 3. Фрейду (1912), базисное внутреннее противоречие при неврозах заключается в противоборстве сознательных (средовых) и бессознательных (инстинктивных) сторон психики. При обсессивно-компульсивных невротических развитиях противоречие будет главным образом между чувством долга (моралью) и желаниями (влечениями) человека.
С. Jung (год не указан) находит следующее основное патогенное противоречие при неврозах: «При ненормальных условиях, т. е. там, где дело идет о крайне сильных и при этом ненормальных установках у матерей, детям может быть навязана относительно однородная установка насилием над их индивидуальным предрасположением, которое, может быть, избрало бы другой тип, если бы не помешали этому ненормальные внешние условия. Там, где имеет место такое обусловленное внешним влиянием извращение типа, индивидуум в дальнейшем по большей части становится невротическим и его излечение возможно только через выявление естественно соответствующей индивидууму установки» (с. 13).
В концепции неврозов у детей В. И. Гарбузова (1977) основное патогенное противоречие состоит в несоответствии средового влияния врожденному типу реагирования - темпераменту. По нашим данным (1972), основополагающее противоречие при неврозах будет в несоответствии требований родителей и воспитания в целом психофизиологическим возможностям детей, особенностям формирования характера и личности.
По В. А. Гиляровскому (1938), сама сущность невроза предполагает несоответствие между возможностями, находящимися в распоряжении личности, и теми обязанностями, которые проистекают из наличия определенных социальных отношений. Р. А. Зачепицкий (1975) патогенный источник невроза усматривает в столкновении значимых отношений личности с несовместимой с ними жизненной ситуацией, что ведет к перенапряжению процессов ВНД и ее расстройствам.
Невротический конфликт при различных неврозах представлен, по мнению В. Н. Мясищева (I960), следующим образом. При неврастении он состоит в противоречии между возможностями личности и завышенными требованиями к себе. При истерическом неврозе - конфликт обусловлен завышенными притязаниями, сочетающимися с недооценкой или полным игнорированием объективных, реальных условий. При обсессивном неврозе конфликт обусловлен противоречивыми тенденциями, борьбой между желанием и долгом, между моральными принципами и личными привязанностями.
Типология патогенных противоречий при неврозах у детей в общих чертах повторяет описанную. Однако необходим ряд уточнений и дополнений, учитывая специфику детского возраста.
При неврастении имеет место исходное противоречие между требованиями родителей и возможностями детей, которые не могут утвердить себя в каких-то значимых сторонах жизни. Это противоречие можно расценивать как конфликт самоутверждения или социального соответствия, выражаемый страхом или базальной тревогой «быть не тем», кто принят, одобряем, пользуется уважением (авторитетом) в семье и группе сверстников.
При истерическом неврозе ведущим является противоречие между заостренной потребностью эмоционального признания и возможностью его удовлетворения со стороны родителей, проявляемое страхом «быть никем», т. е. не значить, не представлять ценности, быть забытым и нелюбимым.
При неврозе страха противоречие - между невозможностью или слабостью защиты себя при выраженном инстинкте самосохранения. Подобное противоречие проявляется страхом «быть ничем», т. е. не существовать, не быть, быть безжизненным и мертвым.
При обсессивном неврозе противоречие - между чувством и долгом, эмоциональными и рациональными сторонами психики с центральным страхом изменения или страхом «быть не собой».
Конфликт самоутверждения при неврастении часто встречается в преддошкольном возрасте как проявление формирующегося «я», а также в младшем школьном возрасте при формировании чувства обязанности, ответственности и долга (объединяемых понятием «совесть») и потребности быть тем, кто находит принятие и понимание в группе. Конфликт признания при истерическом неврозе типичен в младшем дошкольном возрасте, когда выражены потребности в эмоциональном признании, привязанности и любви. При неврозе страха конфликт на почве невозможности защитить себя или более широко - конфликт самоопределения - свойствен старшему дошкольному возрасту при подчеркнутой потребности в общении и понимании абстрактных категорий времени и пространства, жизни и смерти. Наконец, конфликт единства «я» при обсессивном неврозе характерен для подросткового этапа развития самосознания и выражается проблемой «быть собой среди других».
Безусловно, это схема, не исключающая других возрастных вариантов патогенных противоречий или наличие нескольких сразу. Главное в рассмотренных патогенных противоречиях - аффективно переживаемая невозможность реализации жизненно важных потребностей самоутверждения, признания (любви), защиты (безопасности) и единства «я». В итоге, создаются препятствия на пути осуществления ведущей личностной потребности - самореализации как главной фабулы внутреннего конфликта при неврозах.
Рассмотрим психологическое содержание внутреннего конфликта. Заслуга 3. Фрейда в том, что он первый понял невроз как страдание противоречивого развития личности (Вольперт И. Е., 1972). По мнению К. Ноrnеу (1946), невротический конфликт возникает, когда стремление к безопасности у человека противоречит стремлению к удовлетворению желаний, и тогда с целью решения конфликта вырабатывается определенная стратегия поведения. По Е. Fromm (1947), двойственность или противоречивость мотивации у человека, способствующей внутреннему конфликту, подчеркивается и тем, что, с одной стороны, он стремится к независимости; с другой - хочет избежать независимости, так как она приведет к отчуждению. Близко к этому находится и более поздняя точка зрения К. Ноrnеу на неврозы как отчуждение личности от «самости», преобладание в ней идеализированного «я», являющегося продуктом иррационального воображения индивида (Ноrnеу К., 1950).
Переживания при внутреннем конфликте становятся болезненными, если занимают центральное или, по крайней мере, значимое место в системе отношений личности и действительности. Их значимость - условие аффективного напряжения и аффективной реакции.
Психологический конфликт при неврозах представляет собой несовместимость, столкновение противоречивых и неразрешимых отношений личности (Мясищев В. Н., I960). Чем больше степень противоречивости, непоследовательности и неадекватности в отношении к ребенку в семье, тем более напряжена и неустойчива его внутренняя позиция, что является существенным фактором, способствующим перенапряжению нервных процессов и невротическому «срыву» под влиянием даже незначительных психотравм и соматической ослабленности (Захаров А. И., 1972).
Условно внутренний конфликт можно подразделить на конфликт интересов (предпочтений), потребностей, возможностей и влечений. Конфликт интересов часто представлен ситуацией, когда родители не учитывают половых предпочтений детей, воспитывая их как «бесполых существ», или же девочку как ожидаемого раньше мальчика, а мальчика - как эмоционально предпочитаемую девочку. Типичной будет также ситуация, сложившаяся у девочки 10 лет, оба родителя которой - инженеры и недовольны ее невысокими успехами по математике. Дочь же проявляет интерес к гуманитарным дисциплинам, что не устраивает родителей.
Конфликт интересов часто дополняется при неврозах конфликтом возможностей, в котором, в свою очередь, задействованы способности к определенному виду деятельности. Так, девочка-старшеклассница по настоянию отца-инженера учится в математической школе. Мать-музыкант заставляет ее заниматься еще и в музыкальной школе. Родители конкурируют между собой; кроме того, у них нет взаимопонимания, и каждый стремится к привлечению дочери на свою сторону. В этой ситуации она стала все больше уставать, появились головные боли, нарушился сон, понизилось настроение, и ее неврастения явилась откликом на чрезмерные и несоразмерные ее возможностям требования родителей. В дальнейшем она выбрала не технический вуз и не консерваторию, а медицинский вуз, в который, однако, не смогла поступить из-за своего болезненного состояния. О ведущем конфликте потребностей мы уже говорили, отмечая конфликты самоутверждения, признания, защиты и единства «я».
Характерен при неврозах конфликт влечений, который заключается в столкновении у подростков развивающегося полового чувства, сексуального влечения с моральными нормами и ограничениями.
Динамику внутреннего конфликта в развернутом виде можно представить следующим образом: 1) наличие психотравмирующих, т. е. вызывающих переживания, жизненных обстоятельств или событий; 2) трудность, невозможность их разрешения силами ребенка, что приводит к хроническому чувству усталости и напряжения; 3) столкновение противоположно направленных мотивов, желаний, устремлений, порождающих эффект фрустрации, внутреннего беспокойства; 4) появление чувства неудовлетворенности собой, усиление беспокойства и аффективной напряженности; 5) неустойчивость самооценки, в основном ее понижение, пессимистическая оценка перспективы; 6) уменьшение внутренней согласованности в оценках и суждениях, колебания в принятии решений, неуверенность в себе; 7) повышение чувствительности в виде непереносимости определенных жизненных обстоятельств и событий или идиосинкразического, аффективно заостренного типа реагирования.
Если первый и второй пункты рассматриваемой динамики внутреннего конфликта означают стресс, то, начиная с третьего пункта - фрустрации, - он превращается в дистресс - более или менее устойчивое, отрицательно воспринимаемое эмоциональное расстройство. Сам ребенок не может выйти из этого состояния, поскольку не устраняются психотравмирующие условия жизни, и у него нет достаточного жизненного опыта. Вместе с тем нарастающий аффект, как производное переживаний, все в большем степени блокирует решения и способность переносить аналогичные переживания в дальнейшем.
Неразрешимость переживаний в виде чувства безысходности подчеркивает незащищенность «я», отсутствие адекватной психологической защиты и уверенности в себе, что находит отражение в сновидениях, как у девочки 8 лет: «Упала с горы в море и там окружили меня со всех сторон чудовища». Она окружена четырьмя требовательными и в то же время конфликтными взрослыми, ожидающими от нее повышенных успехов как в обычной, так и в музыкальной школе.
Обращает на себя внимание и сон у мальчика 9 лет: «Машина едет по улице и всех берет в свои тиски. Я хочу что-то сказать, но не успеваю и чуть не попадаю в нее». Машина - это раз и навсегда заданные многочисленными взрослыми принципиальные и негибкие требования примерного поведения и высоких достижений в двух школах. Но эти же взрослые забывают согреть мальчика нежностью и любовью, неспособны почувствовать всю глубину его переживаний, страха не успеть и сделать что-либо не так, как следует. Он не имеет своего слова в семье, не может выразить свои желания, даже быть печальным и огорченным, так как целикам и полностью запрограммирован на идеальный тип поведения и непрерывные успехи во всех областях.
С одной стороны, дети с неврозами социально ориентированы, т. е. хотят быть такими, как все, а с другой - не хотят быть такими, какими их стремятся видеть родители, поскольку это несовместимо с их интересами, потребностями и возможностями. Двойственность подобного положения не была бы такой травмирующей и не приводила бы к выраженному чувству вины при наличии конформности у детей с неврозами, тогда они внешне бы соответствовали требованиям родителей, оставаясь в то же время самими собой. Но вследствие своих характерологических особенностей они не могут быть двойственными, нарочито играть роль, как и притворяться, хитрить. Пытаясь утвердить свое «я», эти дети не могут отторгнуть навязанный родителями образ «я», стать собой. Это сопровождается нарастающим чувством внутреннего беспокойства, напряжения и неуверенности в себе. Компенсаторно появляется потребность еще в большей степени быть социально принятым и одобряемым, чтобы уменьшить чувство беспокойства и вины по поводу нежелания стать такими, какими хотят видеть детей родители. Но социальное признание (вне семьи) затруднено из-за невротически заостренных черт характера, аффективно завышенных ожиданий и нарастающих болезненных изменений. Неудачи в общении со сверстниками, трудность социальной адаптации, хроническое чувство неудовлетворенности порождают замещающие реальность абстрактные образования, идеализированную конструкцию или надстройку «я». В основном - это мечты о беззаветной дружбе, ради которой ничего не надо делать, вечной любви, безраздельном счастье и вера в то, что все образуется само собой, разрешится, если выполнять определенным образом действия и меньше рисковать. В отношении собственного «я» заметно развитие неуверенности, недоверия к себе и недовольства, дополняемых диффузно нарастающим чувством беспокойства и тревоги. В результате контуры «я» становятся неопределенными, размытыми, а его способность противостоять опасности - уменьшенной. Вместе это повышает проницаемость «я» для восприятия травмирующих событий и накопления опыта жизненных неудач. Более того, постоянное чувство неудовлетворенности и беспокойства, обусловленное невозможностью быть собой, т. е. чувствовать себя естественно и непринужденно, активно и уверенно, создает рано или поздно состояние психологического надлома с ощущением беспомощности и бессилия, безысходности и безнадежности, пессимизма и отчаяния, неверия в свои силы, в свою способность противостоять опасности. Чувства беспомощности и бессилия могут быть представлены слабостью, невыносливостью, беззащитностью и страхами; чувства безысходности и безнадежности - утомлением, упадком сил, ощущением непреодолимости препятствий, потерей интереса, пресыщением; чувства пессимизма и отчаяния - тревожно-депримированным фоном настроения, вспышками раздражения и недовольства. Неверие в свои силы означает отсутствие внутреннего единства, низкую согласованность в оценках, колебания в принятии решений и беспокойство в новых ситуациях.
Описанный процесс психогенного изменения «я» при неврозах отличается от дезинтеграции «я» и тем более деперсонализации при психозах и реактивных состояниях. При неврозах правильнее говорить не об отчуждении собственного «я», а о противоречивости его психологической структуры в виде гипертрофии одних сторон в ущерб другим, что сопровождается нарушением чувства цельности, единства «я», беспокойством и неуверенностью в себе. Болезненные, происходящие помимо воли, психические изменения при неврозах типа аффективной неустойчивости, внутренней напряженности, повышенной утомляемости и страхов и сами по себе воспринимаются как нечто чуждое, инородное, несовместимое с «я», мешающее ему, препятствующее дальнейшему развитию. Самостоятельно освободиться от этих болезненных изменений также невозможно, хотя вначале они способны в какой-то мере активизировать «я», его функции сопротивления и защиты. Однако непроизвольный характер невротических изменений при безуспешности предшествующих попыток отстоять и утвердить «я» делают его все менее активным, психогенно измененным, неспособным к восприятию реальности.
Нервно-психическое напряжение
При неврозах это более широкое понятие, чем внутренний конфликт, поскольку образуется из более многочисленных источников и не всегда психологически мотивировано. На исходном уровне оно может быть представлено конституционально и антенатально измененной нервно-психической реактивностью при невропатии, перинатальной и постнатальной органической церебральной патологией, генетически трудным сочетанием контрастного темперамента родителей.
Напряжение, появляющееся в результате неправильного воспитания и конфликтов, в отличие от предшествующих источников, имеет тенденцию к нарастанию с возрастом детей. Патогенно прежде всего блокирование активности, отсутствие эмоционального отреагирования, чрезмерная стимуляция возможностей и воспитание в целом, не соответствующее особенностям темперамента, характера и формирования личности. Патогенные ситуации воспитания и взаимоотношений в семье не обязательно осознаются как травмирующие, но тем не менее способствуют развитию психического напряжения. К тому же оно может возникнуть и в результате психологического заражения или индукции - непроизвольного усвоения нервного состояния взрослых и сверстников, с которыми ребенок находится долгое время в непосредственном и тесном общении - контакте. Это характерно для эмоционально чувствительных, непосредственных и впечатлительных детей, которые как бы переносят на себя, впитывают эмоциональное состояние близких и значимых лиц, сопереживая, сочувствуя или подражая, идентифицируясь с ними. Срабатывают здесь также и психологические механизмы высокой эмоциональной запечатлеваемости, избирательной внушаемости, привязанности и любви.
О хронической психотравмирующей ситуации как источнике напряжения следует говорить при наличии неразрешимых для детей переживаний, составляющих содержание внутреннего конфликта. На этом фоне дополнительно действующие психические травмы - эмоциональные потрясения - усиливают патогенность жизненной ситуации, поскольку ребенок не может справиться с ними, пережить их. Вместе с внутренним конфликтом, проблемами общения и неблагоприятным стечением жизненных обстоятельств это позволяет говорить о появлении неудачного, травмирующего жизненного опыта или состояния хронического дистресса, как основного источника патогенного напряжения при неврозах. Положение осложняется тем, что дети с неврозами не могут из-за своего ограниченного и уже психогенно деформированного жизненного опыта, условий воспитания и отношений в семье эмоционально отреагировать накапливающееся нервно-психическое напряжение. Они вынуждены подавлять его, что превышает предел адаптационных возможностей и изменяет еще больше нервно-психическую реактивность организма. При этом происходит непродуктивная затрата психофизиологических ресурсов и возможностей, их дальнейшее перенапряжение и болезненное ослабление в целом. Следствием хронического психического напряжения будет нарастание церебральных астенических расстройств, фиксирующих переживания и затрудняющих дальнейшее восстановление нервно-психических сил. Одновременно уменьшается психическая толерантность к продолжающемуся воздействию стрессовых факторов, нарастают беспокойство и эмоциональная неустойчивость, появляются или усиливаются вегетососудистые и соматические нарушения, снижаются общая выносливость и сопротивляемость организма. Вместе это позволяет говорить о появлении развернутой клинической картины невроза.
О перерастании длительно действующего психического стресса в невротический, патогенно-каузальный стресс позволяют судить следующие психогенные изменения, взятые в динамике их развития: 1) перенапряжение психофизиологических возможностей и систем организма; 2) аффективная переработка жизненного опыта (в виде фиксации переживаний, эмоциональной неустойчивости и беспокойства); 3) повышение чувствительности к действию дальнейших угроз для «я» (эффект эмоциональной идиосинкразии или сенсибилизации); 4) реактивное, психогенно обусловленное изменение отношения к себе и другим (формирование неуверенности в себе, аффективно-тревожного и эгоцентрически защитного типа восприятия); 5) появление защитно-избегающей мотивации поведения (когда ребенок «не слышит», не реагирует на травмирующие стимулы из внешней среды - феномен «избирательного невнимания», когда он избегает трудностей и опасностей, способных понизить еще в большей степени чувство «я», когда боится и чувствует себя неуверенно в новых, непривычных ситуациях общения); 6) снижение жизненной активности, энергии, биотонуса в целом, изменение реактивности и развитие центральных патофизиологических изменений функциональной природы; 7) клинически очерченное нарушение регуляторных и приспособительных (адаптационных) нервно-психических механизмов, в том числе вегетосоматической деятельности организма в местах его наименьшего сопротивления.
Мы уже касались вопроса, почему психическое напряжение при неврозах не уменьшается, а увеличивается, достигая критического уровня. Отчасти это происходит из-за специфики проявления защитных психологических механизмов. В традиционном понимании у S. Freud (1926) и A. Freud (1936) они расцениваются как непроизвольные формы психического реагирования, имеющие своим мотивом (целью) устранение беспокойства как осознания конфликтной, неприятной для индивида ситуации. Отправными точками для развития этого взгляда были следующие: 1) восприятие угрозы сопровождается мобилизацией защиты с целью поддержки «я»; 2) опыт, несовместимый с представлением человека о себе, имеет тенденцию не допускаться к осознанию; 3) бессознательный перенос собственных чувств, желаний, влечений на другое лицо, если человек не хочет в них сознаться, понимая их социальную неприемлемость; 4) рационализация чувств и влечений как средство их социального контроля.
В настоящем основными защитными механизмами считаются: вытеснение, проекция, отрицание (отказ), рационализация, сублимация, изоляция и регрессия. В дальнейшем ряд исследователей внесли свой вклад в развитие учения о защитных механизмах. В этой связи следует упомянуть о гиперкомпенсаторных психологических механизмах (Adler A., 1928); защитно-пассивном и защитно-агрессивном поведении (Сухарева Г. Е., 1959); трех стадиях развития адаптационного синдрома: тревоге, защите и истощении (Selye H., 1974); защитном значении самой невротической симптоматики и реактивных сдвигов характера (Иванов Н. В., 1974); трансформации отрицательных установок и их замене в системе мотивов в форме подстановок (Бассин Ф. Е., Рожнов В. Е., Рожнова М. А., 1974). У больных неврастенией ведущие типы психологической защиты - отрицание и рационализация; при неврозе навязчивых состояний - изоляция аффекта; при истерии - вытеснение (Ташлыков В. А., 1981).
Для детей с неврозами не характерен такой тип защиты, как проекция, зато она часто встречается при психопатическом развитии. У детей с неврозами ответственность за происходящие события приписывается себе с появлением чувства вины и рудиментарных идей самоуничижения. Характерны молчание, замешательство, фрустрация, когда ребенок теряется и ничего не может сказать, производя впечатление «без вины виноватого». В норме существует средний тип реакций, когда дети не дают себя в обиду, обнаруживая гибкий, ситуативный тип реагирования. Сублимация встречается у подростков при дисморфофобиях и психогенной апорексии в рамках обсессивного невроза, когда формирующееся половое влечение и вторичные половые признаки отвергаются как нечто грязное и постыдное в противовес высоким достижениям в учебе. Детям с обсессивным неврозом также свойственна излишняя рационализация чувств и желаний, гипертрофия мыслительной деятельности, моральных запретов в ущерб эмоциональному восприятию и непосредственности в выражении чувств. При истерическом неврозе ведущими типами психологической защиты будут вытеснение (часто в виде амнезии неприятных переживаний) и регрессия - психогенная, реактивно обусловленная трансформация «я» по типу возврата к более ранним, эмоционально приемлемым стадиям психического развития. Регрессия и рационализация наблюдаются также при неврастении, в то время как неврозу страха более свойственны изоляция и фиксация аффекта, его прорастание беспокойством и страхом.
При возникшем неврозе определенным защитным значением обладает нарастание активности тормозных процессов, создающее патофизиологические зоны запредельного торможения и предохраняющее нервные клетки от дальнейшего перенапряжения и истощения. Такой ребенок становится все более медлительным, «копушей» при занятиях, еде, одевании, приготовлении уроков. Тем самым предотвращается дальнейшее накопление нервно-психического напряжения, ребенок меньше устает, получая временную передышку. Этой же цели служит и избирательное невнимание, когда больные неврозом дети упрямо «не слышат» требований взрослых, бесконечных подстегиваний и принуждений, часто отвлекаются во время приготовления уроков, начинают заниматься другой, более приятной и эмоционально насыщенной деятельностью. Трудным для детей с неврозами оказывается и начало любой обязательной, ответственной и строго регламентируемой деятельности, поскольку она требует высокой концентрации внимания и работоспособности, уже ослабленных в результате невроза. В то же время родители, не понимая и нередко игнорируя болезненный характер имеющихся расстройств, резко увеличивают психологическое давление на детей, чрезмерно контролируют уроки, заставляют переписывать все заново при малейшей ошибке и постоянно читают детям мораль, которую они не могут усвоить. Типично в этом случае вытеснение переживаний в сновидениях, их аффективная переработка, о чем мы неоднократно говорили. Однако сам сон теряет при этом многие из своих естественных функций, превращаясь из-за ночных ужасов в источник опасности скорее, чем в источник безопасности и восстановления сил.
Патофизиология неврозов
В классическом варианте она представлена работами И. П. Павлова (1951) и Н. И. Красногорского (1939). Доказан функциональный характер нейродинамических нарушений при неврозах в результате перенапряжения процессов возбуждения и торможения, их подвижности и сшибки. Выявлены патофизиологические механизмы функционального ослабления коры, развития гипнотических (фазовых) состояний, изолированных «больных пунктов», очагов патологически инертного возбуждения с индукционным торможением вокруг, а также нарушенных соотношений между корой и подкоркой. Последующая ревизия патофизиологических механизмов при неврозах заключалась в следующем: оживлении представлений о доминанте А. А. Ухтомского; раскрытии роли подкорковых образований и придании им большей патогенной значимости, в частности нарушениям со стороны лимбико-ретикулярного комплекса; критике искусственности «слабых» и «сильных» типов высшей нервной деятельности с большим вниманием к темпераменту; понимании односторонности взглядов на первую и вторую сигнальную систему и привлечении внимания к проблеме межполушарной асимметрии.
В обобщенном виде патофизиологический механизм неврозов Б. Д. Карвасарский видит в расстройстве функций интегративных систем мозга, среди которых, наряду с корой больших полушарий головного мозга, существенная роль принадлежит лимбико-ретикулярному комплексу. А. М. Вейн, А. Д. Соловьева, О. А. Колосова (1981) подчеркивают мягкость и обратимость его поражений при неврозах, противостоящих грубым локальным поражениям мозга.
В. К. Мягер (1976) раскрыт конкретный характер изменений в мезодиэнцефальной области при неврозах, влияющих на вегетативно-трофические и соматические функции.
Патофизиологические расстройства при неврозах мы можем прокомментировать динамикой следующих понятий, связав их главным образом с клиникой: 1) перенапряжение процесса возбуждения; 2) перенапряжение процесса торможения; 3) «сшибка» процессов возбуждения и торможения; 4) нарушение билатеральной регуляции; 5) развитие фазовых состояний; 6) изменение нервно-психической реактивности и приспособительных функций организма; 7) образование патодинамических и вместе с тем относительно устойчивых церебральных нарушений, проявляемых клинической картиной невроза.
Возбудимость - наиболее ранний ответ в онтогенезе при действии ограничений и интенсивных раздражителей у стеничных, активных по природе детей. Возбудимость указывает и на повышенную конституциональную чувствительность нервной системы при одновременном большом количестве помех или искажений в ее работе, что проявляется невропатией. В последующем возбудимость - следствие накопления опыта аффектов, особенно в условиях гиподинамии и блокирования эмоциональной разрядки у детей с холерическим темпераментом, экстравертированных и склонных к экспрессивному выражению чувств. Возбудимость может быть усвоена и по механизмам психологического заражения со стороны нервно-возбудимых, нетерпеливых и конфликтных лиц, окружающих ребенка. Возбуждающим эффектом также обладает непоследовательное обращение одного из взрослых и контрастное отношение нескольких из них.
Возбудимость при неврозах чаще всего представлена раздражительной слабостью или инертным возбуждением, когда ребенок, по словам родителей, часто ворчит, злится, будучи недовольным, капризным и неустойчивым в настроении или не может быстро остановиться, медленно приходит в себя, долго и безутешно плачет и расстраивается. Последнее иллюстрирует случай в школе с мальчиком 11 лет, лечившимся у нас по поводу неврастении. Однажды учительница музыки вышла из класса; все стали весело приплясывать в такт музыке и мальчик тоже. Когда учительница внезапно вошла в класс, все сразу затихли, но он не мог остановиться, и ему попало за всех. Возбудимость достаточно часто проявляется выраженным чувством беспокойства и тревожности, как и общей непоседливостью, ускоренной речью, повышенной отвлекаемостью. Возбудимость при неврозах носит избирательный характер, проявляясь в основном в семье как наибольшем источнике психической травматизации.
Тормозимость часто является реакцией на действие запредельных раздражителей, перенести которые ребенок не в состоянии. Другим источником будет повышенная чувствительность нервной системы, но, в отличие от возбудимости, с большим оттенком ранимости и уязвимости как конституциональной, так и невропатической, а также смешанной природы. Тормозимость выступает также как следствие психических потрясений и травмирующего опыта в условиях бесконечных угроз и чрезмерной стимуляции психофизиологических возможностей у детей с флегматическим темпераментом, интровертированных, склонных к импрессивному выражению чувств. Тормозимость может быть усвоена и по механизмам психологического заражения со стороны тревожно-мнительных и нерешительных взрослых. Тормозящим эффектом будут обладать чрезмерные моральные требования, оправдать которые ребенок не в состоянии. Тормозимость возникает, когда нужно сделать быстро то, что ребенок с флегматическим темпераментом сделать не в состоянии без перенапряжения своих сил. Усиливает тормозимость культивируемое родителями чувство вины, ощущение детьми своей беспомощности и бессилия, психическая астения как результат перенапряжения имеющихся возможностей и ресурсов.
Тормозимость проявляется замедленностью, торпидностью реакций, выраженным латентным периодом ответа, паузами в разговоре, а также большим количеством страхов, неуверенностью в себе, нерешительностью в действиях и поступках, избеганием трудных ситуаций. Все чаще ребенок производит впечатление вялого, несобранного, безучастного и безразличного к требованиям родителей, нередко «не слышит», т. е. не реагирует сразу, «копается», т. е. инертен; временами «застывает» и «смотрит в одну точку», т. е. непроизвольно дает себе временную передышку.
Тормозимость, как и возбудимость, характерна в большей степени для определенных ситуаций. Избирательность возбудимости и тормозимости показывает, что. несмотря на участие в их появлении ретикулярной формации (возбудимость) и лимбических образований (тормозимость), значительная роль принадлежит изменению нейродинамики лобного отдела коры с ее функциями контроля и сопоставления различных стратегий поведения. Как уже отмечалось, на возбудимость оказывает влияние холерический, а на тормозимость - флегматический темперамент. В свою очередь, возбудимость и тормозимость и сами по себе заостряют эти крайние типы темперамента, создавая впечатление гиперактивности или гипоактивности.
Следующим патофизиологическим механизмом при неврозах будет «сшибка» процессов возбуждения и торможения, более широко - конституционально-средовые противоречия. На интрапсихическом уровне «сшибка» - результат разнонаправленных мотиваций, например желания отдыха при уже возникшей усталости и необходимости исполнения, тем более завершения, какой-то рутинной и неприятной работы; потребности действовать и страха и т. д. Подобные окрашенные аффектом контрастные переживания образуют доминанты повышенной возбудимости и тормозимости, нередко на разных уровнях функциональной организации психической деятельности мозга.
Своеобразной «сшибкой» будет и несоответствие между требованиями родителей и психофизиологическими возможностями детей, т. е. конституционально-средовые противоречия.
В этой связи неоднократно отмечалась патогенная роль чрезмерных ограничений повышенной психомоторной активности у детей с холерическим и избыточной стимуляции у детей с флегматическим темпераментом. Наиболее неблагоприятная ситуация отмечается в тех случаях, когда мать с контрастным, флегматическим темпераментом и предварительной установкой на появление девочки имеет похожего на отца мальчика с холерическим темпераментом. О выраженном конституционально-средовом конфликте можно также говорить, когда мать с холерическим темпераментом и предварительной установкой на появление мальчика имеет похожую на отца девочку с флегматическим темпераментом.
У детей с сангвиническим темпераментом эффект «сшибки» создается контрастным отношением родителей, когда один из них, обычно с более быстрым темпераментом, излишне стимулирует, а другой, с менее быстрым темпераментом, наоборот, чрезмерно ограничивает активность ребенка. Тогда мы видим эффект «исчезновения» природного темперамента, представленного как бы псевдополюсами крайних типов темперамента в виде повышенной возбудимости и тормозимости одновременно. Одни взрослые считают этих непоседливых, с неустойчивым вниманием детей, холериками, другие - флегматиками из-за медлительности в занятиях, общей невыносливости и тормозимости. Истина же где-то посредине - эти дети обладают сангвиническим, но недостаточно устойчивым и, главное, - патологически измененным темпераментом. В этой связи типична ситуация, когда мать мальчика 3 лет с тиками и заиканием на фоне общего невротического заболевания обладает холерическим темпераментом, без конца торопит и подстегивает (стимулирует) сына, его и так достаточно выраженную активность и быстроту движений. Отец с флегматическим темпераментом, наоборот, склонен к чрезмерным ограничениям активности сына, непосредственности в выражении чувств. В результате мальчик с природным сангвиническим, но еще неустойчивым темпераментом, с одной стороны, возбудим, неусидчив и нетерпелив, а с другой - медлителен в движениях, «копуша» и инертно упрямый. Это создает впечатление, что он одновременно, но в разных ситуациях является как холериком, так и флегматиком. Элементы того и другого темперамента в нем действительно присутствуют, создавая эффект маргинальности или неустойчивости в развитии присущего ему сангвинического темперамента. Но возрастная неустойчивость темперамента не была бы настолько продолжительной и выраженной, если бы не было контраста и крайностей в отношении родителей, вступающих в противоречие с природной активностью детей. При заикании мы часто видим подобную картину, выражаемую как клоническими (связанными с холерическим темпераментом), так и тоническим (влияние флегматического темперамента) речевыми судорогами. Отметим также, что в рассматриваемой «войне» темпераментов мать с холерическим темпераментом борется, по существу, в лице сына с флегматическим темпераментом отца, а последний - с холерическим темпераментом матери, демонстрируя этим низкую психологическую и психофизиологическую совместимость между собой.
Необходимо также отметить дизонтогенетический вид противоречия, обусловленный противоположно направленными тенденциями конституционально обусловленного развития темперамента. О том, что темперамент не представляет из себя нечто застывшее, раз и навсегда неизменное, не приходится сомневаться. Даже у взрослых в течение жизни в ряде случаев происходят определенные изменения темперамента, когда одни становятся с годами более замедленными в движениях, неторопливыми и обстоятельными в суждениях, а другие, наоборот, становятся все более активными и быстрыми. У некоторых детей и подростков подобная динамика более ощутима, прежде всего в тех случаях, когда у родителей имеют место контрастные черты темперамента. Тогда мы видим большую неустойчивость, своего рода маргинальность темперамента у детей в связи с трудносовместимым сочетанием в процессе развития противоположных темпераментов родителей. Причем в первые годы жизни ребенок может быть менее активным, несколько замедленным в развитии навыков ходьбы, речи, затем все более быстрым, стремительным, быстро говорящим (эффект «прорыва речи», что часто встречается при заикании), напоминая всем этим соответственно флегматический темперамент одного и холерический темперамент другого родителя. Или же имеет место обратная динамика, когда относительно ускоренное созревание отдельных психических и психомоторных функций в первые годы жизни сменяется замедлением темпа их последующего развития, напоминая этим холерический темперамент одного и флегматический темперамент другого родителя. Подобной характерной для неврозов динамикой становления темперамента объясняется достаточно часто неравномерность психомоторного развития, его дизонтогенез. Таким образом, об определенной неустойчивости темперамента можно говорить в тех случаях, когда ребенок одновременно походит и не походит темпераментом на каждого из родителей и не способен временно стабилизироваться в процессе роста на одном из его типов. Следует подчеркнуть, что неустойчивость темперамента заостряется в большей степени под влиянием не соответствующего психофизиологическим возможностям детей и противоположно направленного отношения родителей. Немаловажное значение имеет в данном варианте и факт похожести детей на одного из родителей. Тогда «с годами» они все больше напоминают темпераментом этого родителя, что может вступить в противоречие с его отношением, являясь опять же одним из выражений конституционально-средового конфликта.
Проиллюстрируем сказанное двумя наблюдениями. В одном из них речь пойдет о мальчике 10 лет с диагнозом «неврастения». Вначале у него медленно развивалась речь и ходить он начал позднее, чем большинство сверстников, несмотря на отсутствие рахита и заболеваний. Отличался он также спокойствием, неторопливостью в движениях и занятиях. Постепенно, еще в дошкольном возрасте, на фоне постоянной стимуляции со стороны матери стал более быстрым в движениях, говорливым и к настоящему времени производит впечатление чрезмерно быстрого, непоседливого и нетерпеливого. Подобную динамику можно расценить как ослабление черт его флегматического, общего с отцом, и усиление черт холерического, общего с матерью, темперамента. Фактически можно говорить о наличии у него сангвинического, но еще неустойчивого, маргинального темперамента, о чем можно было судить к концу дошкольного возраста, когда он не был медлительным или быстрым, сочетая в себе данные качества. В школе резко усилилось психологическое давление отца, на которого походит мальчик. Ограничение активности, физические наказания, пунктуальность и педантичность в требованиях привели к повышению возбудимости мальчика, он стал еще более неусидчивым и подвижным, невнимательным и разбросанным, как бы гиперактивным. Все эти проявления нарастали и в результате возбужденного, беспокойного состояния матери, находящейся в невротическом состоянии. К тому же оба родителя все время ссорились по поводу воспитания сына, т. е. в семье была напряженная обстановка. Чем больше отец «давил» на сына и конфликтовал с матерью, тем больше последняя «закреплялась» в своем невротическом состоянии, непроизвольно передавая свое возбужденное, болезненное состояние сыну. В результате у мальчика пока не мог стабилизироваться ни один из типов темперамента. Данный случай позволяет по-новому взглянуть на некоторые стороны дизонтогенеза, обусловленного неравномерным развитием темперамента.
В другом случае мальчик 12 лет, больной неврастенией, обращал на себя внимание заторможенностью и медлительностью в занятиях, общей неловкостью, затруднениями в черчении. Как и отец, держит все переживания в себе, неоткровенен с близкими, не так общителен, как большинство сверстников. Одновременно с замедлением активности ухудшилась успеваемость, не успевал выполнить в школе задания, был невнимателен, разбросан в движениях, долго «копался» дома с уроками, так и не успевая закончить все их. Своим внешним видом и нарастающей медлительностью, импрессивностью и интровертированностью сын все больше походит на отца с флегматическим темпераментом. В первые годы жизни он, наоборот, быстро развивался: рано начал говорить, ходить, был подвижным, непосредственным в выражении чувств. Своей активностью и быстротой реакций напоминал тогда мать с холерическими чертами темперамента. Вскоре после того, как он «встал на ноги», последовали непрерывные ограничения со стороны родителей отца, живших в семье до его 5-летнего возраста. Не разрешалось бегать, шуметь, открыто выражать свои чувства. Все он должен был делать тихо, ходить на цыпочках и ни в чем не выражать свое «я». Будучи скупыми на выражение положительных чувств, сострадания и любви, бабушка и дедушка постоянно ругали внука, что он все делает не так, «плохой», «непослушный», «упрямый». В 4 года стал посещать детский сад, где ему «не повезло» с воспитательницей, которая подчеркнуто при всех постоянно стыдила и делала замечания, что он не так лепит и вообще не такой, как все. И если в первые годы жизни с моторикой у мальчика все было благополучно, он не падал, сам одевался, строил сложные конструкции из кубиков и вспомогательных предметов, то постепенно становился все менее уверенным в себе, в своей способности сделать так, как нужно, как требовалось. Одновременно нарастали и скованность, напряженность, ошибки в приготовлении заданий, единодушно осуждаемые всеми взрослыми, кроме матери. Она считает, что именно с этого возраста сын мог возненавидеть занятия, что проявилось в школе, где отец, инженер по профессии, нетерпимо воспринимал любые ошибки сына в черчении и точных дисциплинах. Но чем больше суховатый по характеру, жесткий, педантичный и гиперсоциально настроенный отец был строг и требователен к сыну, считая его ленивым, тем больше последний затормаживался и хуже учился, не в силах противостоять неадекватному отношению отца, как, впрочем, и чрезмерной стимуляции, подгонке со стороны нетерпеливой матери. В результате хронической психотравмирующей ситуации и невозможности оправдать повышенные требования взрослых стать тем, «кем следовало быть», имела место «сшибка» между первичной высокой активностью мальчика и необходимостью постоянно сдерживать себя, тормозить свои чувства и желания, быть обстоятельным и пунктуальным во всем. Именно в период посещения школы появилось болезненное перенапряжение его нервно-психических сил и возможностей и невротическое заболевание в виде неврастении. «Другим», как требовали в семье, он стать так и не смог, заболев неврозом и превратившись, в итоге, как бы в своего антипода - заторможенного, вялого, медлительного и не способного усваивать дальнейшие требования взрослых. Его «псевдофлегматизм», таким образом, был проявлением невротического заболевания. Оно вместе с тем подчеркнуло, болезненно заострило внутреннюю неустойчивость темперамента. «Сам собой» он, скорее всего, стал бы сангвиником, что было заметно к концу дошкольного возраста. Но и тогда он находился в неблагоприятных для себя условиях развития, испытывая все нарастающее отрицательное воздействие взрослых. Его семейная драма оттенялась наличием благополучного во всех отношениях младшего брата, к которому родители относились более бережно, в чем-то осознав ошибки, но не будучи способными перестроить свой стереотип восприятия первенца, являющегося своего рода «изгоем» в семье. К тому же младший походил на мать, в отличие от старшего, и, как она, делал все без промедления, быстро и инициативно.
Общим в рассмотренных случаях будет конституционально обусловленная процессом роста внутренняя неустойчивость темперамента как отражение контрастных черт темперамента родителей. Неустойчивость темперамента возрастает в условиях не соответствующего психофизиологическим возможностям детей отношения взрослых, вызывая перенапряжение процессов возбуждения и торможения, эффект их «сшибки». О последней говорит и разнонаправленность клинической картины. Так, в первом случае, наряду с преобладанием чрезмерной подвижности, непоседливости и возбудимости, есть и элементы заторможенности, медлительности в занятиях. Во втором случае, наоборот, при доминирующей общей заторможенности, вялости и медлительности встречаются непоседливость, импульсивность и разбросанность в занятиях.
В обоих случаях происходит нарушение наиболее уязвимого свойства нервной системы - подвижности процессов возбуждения и торможения, их соотношения, с появлением болезненного расстройства или клинической картины невроза.
Нарушение билатеральной регуляции - другой патофизиологический механизм при неврозах, заслуживающий особого рассмотрения. Из обзоров литературы Н. Н. Брагиной. Т. А. Доброхотовой (1981), В. Ротенберга (1984), Э. Г. Симерницкой (1985), Ю. Чиркова (1985) следует, что длительное время существовавшая концепция доминантности одного полушария в настоящее время сменяется концепцией о функциональной специализации полушарий. Левое полушарие обеспечивает дискретное, аналитическое, словесно-логическое мышление, правое - пространственно-образное, конкретное. В правом полушарии происходит чувственное восприятие, интуитивная ориентировка в окружающем мире, перцептивный инсайт. В нем преобладают бессознательные, спонтанные процессы, невербальный анализ информации, отрицательные эмоции типа печали и страха. В левом полушарии доминируют сознательные и речевые процессы, положительные эмоции. Если левое полушарие - языковый центр, то правое - центр чувства музыки. Доминирование левого полушария может быть связано с преобладанием второй, а доминирование правого - с преобладанием первой сигнальной системы (Суворова В. В., 1975; Русалов В. М., 1979).
Большая активность правого полушария заметна при наличии невротических черт личности: неуверенности, тревожности, непереносимости стрессов (Horkovic G., 1977). Ранняя и чрезмерная стимуляция левополушарных функций в ущерб правополушарным в условиях гиперсоциального воспитания при неврозах у детей отмечена В. И. Гарбузовым (1986). Вне неврозов обнаружена связь клинической симптоматики детского аутизма с механизмами гипоактивизации правого полушария (Каган В. Е., 1978). В правом полушарии приводятся в действие защитные механизмы в виде вытеснения и сновидений. Вытесненный мотив переходит в подсознание и вызывает неосознанную тревогу. Тогда человек не может сосредоточиться и его способность к решению текущих задач ослабевает (Ротенберг В., 1985).
Ребенок рождается с обоими «правыми» полушариями. До 2 лет любое из них может стать левым - речевым. Мальчики в смысле асимметрии мозга развиваются быстрее девочек. К 6 годам у мальчиков уже заметна отчетливая функциональная специализация полушарий; девочки до 13 лет сохраняют определенную пластичность мозга, эквивалентность его половин (Чирков Ю., 1985). В целом же считается, что в первые годы жизни правое полушарие является более активным, в том числе и в отношении речи, по сравнению с левым (Симерницкая Э. Г. 1985). Но и в последующем возрастание активности левого полушария не исключает колебаний в активности правого. Так, по сообщению Московского НИИ проблем высшей школы, у студентов-правшей (левополушарных) с повышенной нервной чувствительностью к концу экзаменационной сессии под влиянием стресса повысилась активность правого полушария. В отношении левшества, не всегда, но достаточно часто, связанного с правополушарной активностью, имеет значение генетический фактор, а также, по данным литературы, нервно-психическая ослабленность и, в частности, ранние диффузные мозговые нарушения (Симерницкая Э. Г., 1985). Заслуживают внимания и указания на большую выраженность у левшей и амбидекстров черт тревожно-мнительного характера (Hicks R., Pellegrini R., 1978).
Анализ преморбидных особенностей у детей с неврозами показывает преобладание правополушарной активности, сохраняющейся относительно большее время, чем в норме. Об этом говорят цельность восприятия, наивность, непосредственность, внушаемость (являющаяся, на наш взгляд, как и гипнабельность, функцией правого полушария), подверженность беспокойству и страхам, впечатлительность, образность мышления, повышенная чувствительность к музыке, фиксация прошлого опыта и склонность к вытеснению неприятных переживаний, в том числе во время сна. На преобладающую роль правого полушария указывает и относительная частота левшества (амбидекстрии), о чем пойдет речь ниже.
Для детей, заболевающих неврозами, характерно противоречие между преобладающей активностью правого полушария и преимущественно «левополушарным» типом воспитания. Последнему способствуют излишне ранняя социализация, чрезмерная рассудочность в обращении с детьми, большое количество моральных ограничений, вербальных предписаний, угроз и советов. В то же время нет непосредственности в выражении чувств со стороны родителей, они не играют с детьми, препятствуют спонтанному выражению чувств, зато постоянно учат, как нужно себя вести, сдерживать, контролировать каждый свой шаг. Заостренно реагируют они и на недостаточные, с их точки зрения, интеллектуальные достижения у детей. Особенно ярко это проявляется при помещении их в специализированные речевые школы, где дети, заболевающие неврозами, нередко не обнаруживают особых успехов и где, по нашим данным, наибольшее количество неврозов. К тому же у детей с ведущей правополушарной активностью в первых классах и обычной школы нередко встречаются затруднения по русскому языку (отчасти - по математике) и ухудшение в речи типа заикания.
«Левосторонний» аспект воспитания более отчетливо выражен у родителей в профессиональной группе ИТР, превалирующей, как мы помним, у детей с неврозами. При тревожно-мнительных чертах характера родители проявляют чрезмерный контроль, сомнения и опасения в отношении возможностей детей, их интеллектуальных достижений.
С учетом односторонне-рационального, «второсигнального» отношения родителей можно говорить об определенной перегрузке или чрезмерно ранней стимуляции еще не свойственных детям с неврозами функций левого полушария при известном «блокировании» или торможении первосигнальной, спонтанно-выразительной (экспрессивной) деятельности, связанной с функционированием правого полушария. В большей степени это затрагивает левшей с подчеркнутой активностью правого полушария. Вместе с тем тревога и беспокойство со стороны родителей, как и психические потрясения, испуги и тягостные переживания у детей, создают дополнительную нагрузку и в отношении функционирования правого полушария, генерирующего в нарастающей степени страхи и беспокойство.
Рационально-знаковое давление на левое полушарие часто не уменьшается, а увеличивается при возникших невротических расстройствах, которые родители и педагоги расценивают как отсутствие волевой (сознательной) регуляции поведения и усиливают моральные требования вместо того, чтобы ослабить их и перестроить отношения с детьми. Именно тогда ребенок перестает усваивать, т. е. перерабатывать как приемлемые, требования родителей, «не слышит», делает все подчеркнуто медленно, «копается», испытывая усталость и пониженное настроение, что часто имеет место при неврастении. Несовместимые с отношением родителей переживания у детей проявляются неприятными сновидениями с приступами ночной тревоги и утренней амнезией при неврозе страха. Это указывает на защитную функцию правого полушария, не допускающего осознания неприемлемых для него переживаний. Но чем меньше осознания, тем больше диффузной, свободно плавающей тревоги или беспокойства, выступающих все больше в качестве иррационального или невротического аспекта психической деятельности. Именно невозможность осознания внутреннего конфликта, его иррациональная переработка в правом полушарии и создают эффект его неразрешимости. К тому же инсайт невозможен из-за торможения правого полушария, а идущая из него тревога индукционно изменяет присущее левому полушарию логическое мышление, затрудняя еще в большей степени конструктивное решение возникающих проблем.
Уточним приведенные положения. Если левое полушарие испытывает хроническую перегрузку от чрезмерной информации и одновременно отсутствует эмоциональное отреагирование неприятных чувств и переживаний со стороны правого, то иррациональный «продукт» последнего искажает логическое мышление левого. В нем появляются очаги или доминанты навязчивых страхов, опасений и мыслей, которые воспринимаются сознанием как «не свои», идущие помимо воли, непроизвольные. Но «перегруженное» левое полушарие не может освободиться от них ввиду развивающихся явлений церебральной астении или «моральной интоксикации». К тому же навязчивости уменьшают давление страха и тревоги из правого полушария, что выражается известным клиническим феноменом «кристаллизации страхов» в виде фобий при неврозе навязчивых состояний. Следующим этапом клинической динамики будет переход навязчивых опасений в навязчивые сомнения (мысли) при возрастной (обычно не раньше 5 лет - у мальчиков и 12 лет - у девочек) и конституционально обусловленной активности левого полушария. Это ситуация, когда односторонне интеллектуально развитые, но часто моторно неловкие и эмоционально скованные дети производят впечатление маленьких старичков, говорящих заученными фразами и пользующихся взрослыми, нередко витиеватыми, оборотами речи. Им явно не хватает эмоциональности, экспрессии, всей гаммы человеческих, тем более - детских, чувств. Навязчивые сомнения в условиях семейного предрасположения и соответствующего отношения родителей становятся в подростковом возрасте основой развития тревожно-мнительных черт характера.
При рассмотрении динамики межполушарной асимметрии при неврозах в целом необходимо учесть исходную активность полушарий при различных клинических формах неврозов, если только речь не идет о первых годах жизни. При обсессивном неврозе и отчасти неврастении левое полушарие относительно более активно, чем при неврозе страха и особенно истерическом неврозе, при которых в большей степени проявляется функциональная активность правого полушария.
Во всех случаях главным аспектом проблемы межполушарной асимметрии при неврозах будет то, что слишком рано тормозится активность правого и возбуждается активность левого полушария или же существует односторонняя подмена правополушарной активности левополушарной функциональной активностью.
Динамика межполушарных соотношений при неврозах рассмотрена в таблице 5. Функциональная специализация полушарий в клинике неврозов рассмотрена в таблице 6.
Таблица 5. Динамика межполушарных соотношений при неврозах
|
Этап динамики неврозов |
Левое полушарие |
Правое полушарие |
|
|
Начальный |
Общая для всех неврозов |
Возбуждение - перенапряжение (в условиях чрезмерной моральной стимуляции или ограничений) |
Торможение - репрессия (подавление возможности эмоционального отреагирования отрицательных, неприятных чувств и переживаний) |
|
Развития |
Неврастении; невроза страха и истерического невроза |
Торможение - утомление (психическая астения) с нарастанием тревоги |
Возбуждение - генерация (в условиях эмоционального стресса и шоковых переживаний) состояний аффекта, беспокойства и волнений. Их амнезия, вытеснение в сны или диффузия в левое полушарие |
|
Обсессивного невроза |
Доминанты застойного возбуждения (навязчивые страхи, мысли опасения) |
Торможение - депрессия с элементами эмоционального оскудения, нивелирования чувств |
Таблица 6. Функциональная специализация полушарий в клинике неврозов
|
Левое полушарие |
Правое полушарие |
|
Тревога типа опасений (быть никем, не тем, не собой, опоздать, не успеть) |
Тревога типа диффузного чувства беспокойства («а вдруг» что-нибудь случится) |
|
Тревога трансформируется в навязчивость |
Тревога трансформируется в чувство страха |
|
Навязчивые сомнения (саморефлексия) - до степени идей самоуничижения |
Внушаемость как непроизвольное, помимо сознания, усвоение задаваемой извне информации |
|
Невротическая депрессия (моральный аспект) |
Невротическая депрессия (витальный оттенок) |
|
Проявление защитных механизмов типа рационализации |
Проявление защитных механизмов типа вытеснения и амнезии (забывчивости) |
|
Тревожно-мнительный тип реагирования |
Аффективно-возбудимый тип реагирования |
|
Модель последующего клинического прорастания в виде психастении |
Модель клиники истерического невроза |
Примечание. Общей (интегративной) характеристикой для обоих полушарий будет беспокойство, внутренняя неудовлетворенность.
В связи с рассматриваемыми межполушарными соотношениями при неврозах затронем проблему левшества. Преобладание левой руки выявляется в пробах «писк комара» и «рука».
Проба «писк комара» применяется для определения внушаемости. Испытуемый становится спиной к врачу, который заявляет о «включении» прибора (игрушки), издающего звук, похожий на писк комара. Дети не только определяют звук, если «слышат», но и локализуют его по просьбе врача, преимущественно слева или справа от уха. Проба проведена у 74 детей с неврозами. Большинство детей (64% мальчиков и 63% девочек) находят источник звука слева, т. е. обнаруживают левостороннюю локализацию в восприятии неприятного звука (у мальчиков различия достоверны). Преобладание правополушарной активности заметно и на ЭЭГ, когда из «заинтересованных» полушарий достоверно преобладает правое.
Проба «рука» состоит в том, что после окончания беседы или игры врач внезапно подает руку ребенку, говоря: «До свидания». Из 112 детей с неврозами подали левую как более удобную руку 36%, т. е. каждый третий, без различий у мальчиков (34%) и девочек (37%). Проба «рука» чувствительнее, чем визуальное определение предпочтения левой руки по оценке родителей, составляющее 24% от общего числа детей с неврозами. К тому же все левши (в число которых входят и амбидекстры) являются «правшами» на момент обследования, т. е. переученными на манипулирование правой рукой. Средний возраст мальчиков при обследовании составляет у левшей 7, у правшей - 9 лет; у девочек, соответственно, 8 и 9 лет. Следовательно, при левшестве невротическая симптоматика выражена в более раннем возрасте. При разделении детей по возрасту до 10 лет и старше у мальчиков и девочек левшество достоверно преобладает в дошкольном и младшем школьном возрасте по сравнению с подростковым. У мальчиков соотношение составляет 59 и 7% (р<0,001), у девочек - 48 и 20% (р<0,05), т. е. у мальчиков левшество проходит раньше, а у девочек - позже, что подтверждают данные литературы о более раннем возрастании активности левого полушария у мальчиков.
Высокий процент левшества наблюдается у мальчиков с неврозом страха (52%), низкий - у мальчиков с обсессивным неврозом (0), что подчеркивает неодинаковую ведущую активность правого (невроз страха) и левого (обсессивный невроз) полушарий.
Вне клинической формы невроза, отдельно вычислен индекс страхов при левшестве и правшестве. У мальчиков он достоверно, а у девочек - как тенденция, выше при левшестве. Интересно, что страхов, отрицаемых детьми, но признаваемых родителями (т. е. вытесненных), больше при левшестве (тенденция). Эти данные подтверждают «заинтересованность» правого полушария в вытеснении неприятных чувств и переживаний.
Невропатия, резидуальная церебральная органическая недостаточность и упрямство (с точки зрения родителей) не оказывают существенного влияния на левшество мальчиков. У девочек имеется тенденция к возрастанию левшества при резидуальной церебральной органической недостаточности. Но и тогда необходимо иметь в виду ведущую клиническую симптоматику невроза.
О преобладающем функциональном аспекте левшества говорит и факт перемены подачи руки на правую после успешно проведенной терапии страхов и повышения общего эмоционального тонуса детей.
Приведем несколько выписок из историй болезни детей с неврозами, относящихся как к левшам, так и правшам с акцентом на клиническую симптоматику невроза. Объединяющими моментами во всех наблюдениях будут несоответствие отношения родителей психофизиологическим возможностям детей, в том числе типу темперамента, чрезмерно интенсивный объем интеллектуальных нагрузок, включая вербальную стимуляцию, моральные запреты и предписания, излишне ранняя социализация и рационализация чувств детей, блокирование возможностей отреагирования неприятных чувств и переживаний, отсутствие экспрессивно насыщенных игр, непосредственности в отношениях с детьми.
В одном наблюдении девочка 7 лет из неполной семьи обнаруживает беспокойство и страхи перед сном, которые, однако, полностью не осознаются и отрицаются в беседе с врачом. С самого начала предпочтение отдавала левой руке, будучи повышенно эмоционально чувствительной и впечатлительной, опережала сверстников в психическом и физическом развитии. Мать - инженер, тревожно-мнительна, чувства заменяет словами, контролирует каждый шаг дочери и требует от нее высоких интеллектуальных достижений. Еще до школы девочка испытывала перегрузку из-за принуждений в занятии музыкой, безупречном овладении нотной грамотой. В 1-м классе стала уставать, появились головные боли, раздражительность и возбудимость. Бабушка со стороны матери, с авторитарными чертами личности, постоянно следила, чтобы внучка пользовалась той рукой, «какой положено», постоянно делая замечания и ударяя по левой руке при ошибке. На приеме больная скована и напряжена, боится выразить чувства и желания, сделать что-либо не так, как нужно, «как положено». Играть, как дети, она не умеет, речь бесцветная и вялая, прерывается время от времени нервным кашлем. Впечатление о ней - как об эмоционально опустошенной, запрограммированной на выполнение только определенного круга действий, лишенной спонтанности и непосредственности в выражении чувств. Диагноз - неврастения. В ее происхождении имеет значение «левосторонний» тип воспитания при отсутствии возможностей для эмоционального отреагирования. Клинически это выражается нарастанием как астенических расстройств (преимущественно левое полушарие), так и страхов (правое полушарие) с появлением левосторонне ориентированной неуверенности в себе и опасений. В другом наблюдении мальчик 12 лет из неполной семьи учится в английской школе с техническим уклоном. С ним постоянно занимаются отец и родители отца - оба профессора: лингвист и философ. Все дружно заставляют неоднократно переписывать уроки, выискивая малейшие ошибки и требуя отличных достижений, но сын «не тянет», все больше устает, жалуется на головную боль, с трудом засыпает, иногда обмачивается ночью. На уроки уходит до 4 ч и больше; отец сидит рядом и заставляет без конца повторять вслух материал, зазубривать его. Например, сын многократно повторяет, где располагается Англия, а утром говорит, что она в Африке или неизвестно где. Одновременно с утомляемостью становится все более рассеянным и забывчивым, долго не может сосредоточиться, легко отвлекается. Взрослые считают это ленью и только усиливают требования и моральное давление. Мать - инженер по профессии, живет отдельно, с младшим сыном, поделив таким образом детей с мужем. До развода родители постоянно ссорились из-за старшего, занимаясь словесными перебранками и безуспешно выясняя, кто прав, кто виноват. Мать часто срывала раздражение на сыне, била по голове при «чрезмерной» активности. Отец же, пытаясь забыться и отвлечься от семейных неурядиц, злоупотреблял в то время алкоголем, полностью передоверив воспитание жене (в свое время его родители тоже отдали его в специализированную школу с английским языком и заставляли любыми способами учиться на «отлично». К концу школы заметно уставал, беспокоили головные боли, диагностирована язвенная болезнь желудка. Несмотря на отсутствие интереса, родители уговорами, посулами и угрозами заставили поступить в технический вуз, где преподавал отец. Сын несколько раз брал академический отпуск, пока не перевелся, уже по собственному желанию, в гуманитарный вуз). Его история повторяется, как мы видим, с сыном, но отец не хочет признать этого, подсознательно надеясь, что сын может восполнить то, в чем он сам когда-то оказался несостоятельным и незаинтересованным. Здесь отчетливо прослеживается характерный для отцов в наших наблюдениях психологический защитный механизм проекции по типу: «Мне было тяжело, трудно, так пусть будет тяжело, трудно и ему, пусть узнает, «почем фунт лиха». Что же касается мальчика, то в подоплеке его клинической картины неврастении налицо торможение более активно функционирующего у него правого полушария при одновременной все более нарастающей вербально-знаковой нагрузке на левое. Проявляется это, с одной стороны, «правосторонними» вспышками раздражения и возбуждения, т. е. отрицательными эмоциями, их непроизвольным отреагированием, а с другой - развитием церебрастенических расстройств, забывчивости и рассеянности, выполняющих определенную защитную функцию - предохранение левого полушария от чрезмерной, запредельной и не свойственной ему информативной нагрузки.
В следующем наблюдении мальчик 7 лет с неврозом страха и заиканием, будучи еще с неустойчивым, маргинальным темпераментом, испытывает постоянную стимуляцию, подгонку со стороны матери с холерическим темпераментом и чрезмерные ограничения со стороны отца с флегматическим темпераментом. В семье, как это часто бывает у детей с заиканием, много взрослых, в данном случае и вербально-информативная нагрузка на левое полушарие особенно велика. К тому же он посещает «школу полного дня», где немало детей устают от шума, жалуясь на головную боль дома. Ночью нередко просыпается в состоянии страха, кричит, утром ничего не помнит из пережитого. Ночные страхи являются, таким образом, своеобразным способом отреагирования накапливаемых днем в правом полушарии отрицательных эмоций. Возникающее после страшных снов защитное торможение препятствует их осознанию утром. При этом актуальность дневных страхов несколько ослабевает, пока они снова не накапливаются в критических пределах и не происходит очередной приступ ночного страха. Здесь мы видим определенный механизм психического гомеостаза - непроизвольно происходящего регулирования нервно-психического напряжения. Острота ночных страхов была бы меньшей, если бы мальчик мог выразить свое несогласие, протест или хотя бы отреагировать его в игре. Но он был лишен своего слова в семье, вместо игр были постоянные занятия, чтение, заучивание наизусть, декламация, т. е. его левое «несвойственное» полушарие было перегружено, а правое - «недогружено». Но это еще не все. В семье был так называемый «лечебно-охранительный» режим, который понимался как беспрекословное выполнение бесчисленных распоряжений взрослых при отсутствии активных эмоций и игр, общения со сверстниками. Помимо этого, взрослые беспрестанно заставляли повторять каждое неправильно произнесенное слово, говорить только на выдохе, медленно и нараспев, что создавало непосильную нагрузку для еще достаточно быстрого по темпераменту мальчика и только фиксировало его речевые нарушения в виде заикания клонического типа. Эмоции же у него были представлены главным образом страхами, достигающими своего клинического апогея во время сна.
В плане темперамента аналогичная ситуация и у мальчика 9 лет с диагнозом «обсессивный невроз». Он также единственный в семье, и на него приходятся 4 взрослых с техническим образованием. Рано развивался, читал в 5 лет, еще до школы занимался иностранным языком и музыкой. По мере увеличения интеллектуального прессинга взрослых становился все более скованным и неловким, медлительным, временами возбудимым и нетерпеливым, т. е. наблюдалось клиническое заострение крайних сторон его конституционально неустойчивого, маргинального темперамента. Но все это - предпосылка того, что с ним произошло в школе, где властная, не терпящая никаких отклонений от своей методики учительница стала требовать четкого, по всем правилам, чтения, подчеркивая при всех недостатки звукопроизношения у мальчика. Дома же, по совету учительницы, все взрослые стали заставлять читать и учить уроки вслух. Одновременно как «бесперспективный» был исключен из спортивной секции, куда ходил с желанием. Подобные стрессы, как и повышенная нагрузка из-за продолжающегося посещения двух школ, не прошли бесследно. Он стал неестественно для себя медлительным, мучительно, как заикающийся, подбирать слова, явно опасаясь сказать что-либо не то, не так, как следует. Помимо нарастающего беспокойства и психической астении, усиления нейродермита, стал часто жаловаться на боли в животе после школы (обследование не выявило патологии), по утрам тошнило, вставил вялым, раздражительным. Если и раньше он никогда не смеялся, то теперь стал печальным, подавленным, временами плаксивым, т. е. появились признаки латентной, в данном случае психогенно обусловленной, депрессии. Одновременно с этим становится все более мнительным, сомневающимся в правильности своих решений, неуверенным в себе, «потерявшим», как видим, не только «свой» темперамент, но и свое чувство «я». Его болезненно перенапряженное, пусть и достаточно активное, левое и заторможенное, «невключенное» правое полушария создали клиническую картину развития тревожно-мнительных черт характера и астенодепрессивных наслоений.
У девочек-подростков депрессивные невротические наслоения встречаются чаще, чем у мальчиков, но также при эмоциональной заторможенности правого полушария и интеллектуально-рациональной перегрузке левого. Типична в этом случае клиническая картина неврастении с депрессивными и истерическими включениями, прежде всего у девочек с флегматическим темпераментом, неразговорчивых, склонных к импрессивному выражению чувств. Подобные черты под воздействием длительного стресса, связанного с односторонней интеллектуальной стимуляцией, завышенными требованиями взрослых, чрезмерным моральным давлением, клинически заостряются, создавая эффект меланхолически-заторможенного, вялого и безынициативного, а по существу - неврастенического (гипостенического) типа реагирования.
Подобная ситуация наблюдалась у 2 девочек 13 лет. Обе - «правополушарные», эмоционально чувствительные и впечатлительные, но уже заторможенные, чрезмерно усталые, не способные эмоционально выразить себя не столько из-за флегматического темперамента, сколько из-за интеллектуального диктата и эмоциональных ограничений со стороны матерей с гиперсоциальными и паранойяльными чертами характера. Обе учатся в специальной языковой и музыкальной школах одновременно, испытывая затруднения в письме, графике и, как это бывает у «правополушарных» и что вообще характерно для детей с неврозами, часто не могут свободно, непринужденно выразить словами то, что думают, тем более чувствуют и догадываются. Не удивительно, что у них после очередного вирусного ОРЗ с обычным для него ларинготрахеитом голос так и «не восстановился». Это позволило длительное время не ходить в школу, устранив таким образом продолжение гонки за успехом, не приносящей чувства удовлетворения и удовольствия, и избежать дальнейшего перенапряжения нервно-психических сил. Психогенная, по истерическому типу закрепленная, афония позволила также исключить принудительность общения в школе, чем они в немалой степени тяготились, как и повышенными, не свойственными им, левополушарными требованиями к речи.
Заметим, что такая форма психотерапии как игровая, проводимая в эмоционально насыщенном, экспрессивном ключе, способна восстановить активность правого полушария. При этом нередко происходит общее оживление эмоциональной активности, как пишет в дневнике одна из наших пациенток с невротической депрессией и тревожно-мнительным развитием: «За последнее время замечаю, что значительно изменилась. Как бы прозрела. Открылось четвертое измерение. Мир стал светлее, глубже, наполнился звуками и перестал быть односторонним, серым. Грусть и беспричинная тоска постепенно отступили. Все встало на свои места». В то же время она почувствовала, что математические дисциплины стали даваться труднее, хотя по-прежнему у нее и были хорошие оценки. В дальнейшем все настроилось. Речь идет о своеобразном балансе - выравнивании неестественно измененной функциональной активности полушарий, что, кстати, позволило избавиться от навязчивых опасений и сомнений, преследовавших ее раньше.
В другом случае девочка-левша 9 лет с диагнозом «неврастения, заикание» после серии игровых занятий написала: «Мне впервые за многие годы (а ей всего 9 лет) захотелось прыгать, бегать, кричать. А когда напрыгалась, захотелось лечь, уснуть и ни на что не обращать внимания». Одновременно с этим ухудшилась речь в плане заикания и ослабло болезненно заостренное отношение к оценкам в школе (учится она на «отлично»). Произошло восстановление естественного функционального баланса полушарий, сопровождаемое увеличением активности «блокированного» правого и снижением гипертрофированной активности левого полушария при подчеркивании его еще во многом физиологической (левшество) и возрастной «несвойственности» в виде временного усиления речевых расстройств - заикания. Тогда нами была успешно использована гипнотерапия с целью устранения последствий церебрастенических (левополушарных) расстройств и восстановления функции речи.
Подобные примеры показывают необходимость учета в психотерапии рассмотренных особенностей динамики межполушарных соотношений и последующего укрепления тонуса «я» посредством гипнотерапии.
Вполне достаточна иногда и своевременная консультация, позволяющая самим родителям скорригировать некоторые из сторон отношений с детьми. В этой связи следует сказать о «правополушарном» мальчике 7 лет, посещающем год назад переполненный «нулевой класс», где уже культивировалась гонка за оценками; вместо «дополнительных» игр были назидания, а дневной сон числился только на бумаге, поскольку никто из детей не спал, уставая еще больше от ничегонеделания и вынужденного сдерживания себя. В семье 4 взрослых с высшим техническим образованием болезненно воспринимают оценки мальчика, заставляют много читать вслух, поскольку у него «не та дикция». Заметим, что у отца с холерическим темпераментом быстрая и напряженно-сбивчивая речь; у матери с флегматическим темпераментом речь, наоборот, медленная, вязкая, обстоятельная, что оттеняет ее тревожно-мнительный характер. Помимо школы, мальчик с нежеланием посещает занятия по английскому языку, и мать собирается переводить его в языковую школу. Пока же его все заставляют неоднократно переписывать уроки, часто обрывают речь, фиксируют запинки и водят к логопеду, который учит говорить медленно, нараспев, природно быстрого, с холерическим темпераментом мальчика. Ухудшение его состояния (повышенная утомляемость, отвлекаемость, головные боли) и сохранение заикания на прежнем уровне заставило родителей обратиться за консультацией. Рекомендации были следующими: 1) обеспечить большую двигательную и эмоциональную разрядку; 2) не ограничивать в разговоре; пусть говорит так, как хочет; не обрывать речь; 3) не заставлять читать вслух, как и принуждать читать большое количество книг; 4) прекратить занятия английским языком, оставить в той же школе; 5) не опекать по мелочам; 6) изменить отношение к оценкам, получаемым в школе; спокойнее реагировать на них; 7) не требовать переписывать уроки; 8) отцу говорить, не торопясь; 9) исключить занятия с логопедом.
Родители последовали этим советам, вместе с чем постепенно улучшилось общее состояние мальчика и прекратилось заикание.
Развитие фазовых состояний при неврозах рассмотрим в связи с динамикой процессов возбуждения и торможения. В отличие от их одностороннего заострения, появление уравнительной фазы означает уменьшение возбудимости и повышение тормозимости. Уравнительная фаза - следствие психической астении, утомления нервных клеток. Причем, с одной стороны, ребенок, будучи инертным, не может быстро включиться, возбудиться, ярко выразить свои чувства, в том числе обиды, досады и гнева, а с другой стороны, не может и затормозиться, сдержать свои чувства, приобретающие все более непроизвольный характер. Характерными признаками уравнительной фазы являются утомление, пресыщение, потеря интереса, отсутствие ярких чувств и переживаний, реагирования на привычные и в то же время запредельные требования взрослых, когда ребенок «не слышит», проявляет упрямство с точки зрения окружающих. Уравнительная фаза характерна прежде всего для клинической картины неврастении.
В следующей, парадоксальной, фазе обнаруживается слабая реакция на сильные, большей частью реальные, раздражители, и, наоборот, слабые, большей частью воображаемые, раздражители или стимулы вызывают сильную, неадекватную реакцию. Объясняется это действием как защитного торможения в условиях избыточной стимуляции и перевозбуждения, так и заострением чувствительности, главным образом за счет развития психической сенсибилизации или идиосинкразии - условно-рефлекторных патологических стереотипов реагирования. Подобная ситуация типична для невроза страха, когда реальные раздражители, опасность оказывают меньшее воздействие, чем вызываемые воображением страхи. В более широком плане парадоксальная фаза характеризуется аффективно заостренным звучанием внутренних ощущений или переживаний беспокойства, тревоги, страха, раздражения, обиды и недовольства, приобретающих определенное саморазвитие и клиническое значение в условиях продолжающегося стресса, невозможности эмоционального отреагирования и конструктивного решения возникающих проблем. Вместо их рациональной переработки в состоянии бодрствования происходит иррациональная переработка во время сновидений, которые вследствие своей аффективной загруженности все более теряют приспособительную, защитную функцию, являясь дополнительным источником психической травматизации.
Выраженность ультрапарадоксальной фазы зависит от развития болезненных функциональных очагов или доминант застойного возбуждения, преимущественно в левом полушарии, при нарастании процесса торможения в правом. Более широко - это процесс диссоциации или дезинтеграции межполушарного взаимодействия, сопровождающийся появлением навязчивых, в первую очередь контрастных, представлений. Одну девочку 13 лет с обсессивным неврозом беспокоили навязчивые мысли о плохих людях как хороших и наоборот. Начало этому было положено в семье, когда тревожно-мнительная и гиперсоциально настроенная мать находилась в постоянном конфликте с подавляющей ее волю бабушкой, что, впрочем, не мешало им вместе негативно относиться к отцу, которого любила дочь и который вынужден был в конце концов уйти из семьи. Нетрудно догадаться, что мать и бабушка оказывают сильное психологическое давление на девочку, большей частью морального и интеллектуального плана, а авторитаризм бабушки находит выражение в бесчисленных запретах на ее спонтанную, эмоционально непосредственную деятельность. К тому же верующая бабушка не допускает никаких выражений отрицательных чувств у девочки, особенно в первые годы ее жизни, считая их «от беса, лукавого». В этих условиях постепенно уменьшаются непосредственность и эмоциональная активность девочки; она становится все более заторможенной, временами возбужденной, т. е. происходит реактивный процесс торможения ее правого, ведущего полушария (хорошо рисует, занимаясь в изостудии, обладает развитым образным мышлением, эмоциональной чувствительностью и впечатлительностью). Налицо и столкновение (сшибка) чувства долга по отношению к матери и бабушке и чувства любви к отцу как основа, мотивация ее неразрешимого внутреннего конфликта, поскольку она не может отказаться от родителей или испытывать к ним устойчивые недружелюбные и агрессивные чувства. Заторможенное правое и перегруженное, возбужденное левое полушарие создают эффект диссоциации в межполушарных соотношениях с образованием в левом полушарии доминанты навязчивых мыслей из-за вытеснения из правого полушария отрицательно направленных чувств, тревоги и беспокойства. Наряду с левополушарно развитым чувством долга, обязанности, ответственности, что объединяется понятием «совесть», это создает эффект сшибки, поскольку левое полушарие «не пропускает» неприемлемых, отрицательно сфокусированных чувств из правого и вместе с тем не может вследствие своей перегруженности (астении) обеспечить необходимый осознанный, рациональный контроль за ними. В итоге, о хороших людях (оцениваемых с социальной точки зрения левополушарным мышлением) девочка думает плохо, т. е. воспринимает, чувствует их такими (правополушарный, чувственный тип оценки).
О наличии ультрапарадоксальной фазы можно составить впечатление и в тех случаях, когда вместо радости возникает беспокойство, гнев заменяют слезы, новое пугает, а печаль возбуждает, или когда ребенок плачет и смеется одновременно. Ультрапарадоксальная фаза - не всегда только клинический феномен. Нередко она имеет место в 2 года - в периоде так называемого «упрямства», когда ребенок выполняет требования взрослых «наоборот»: вместо того, чтобы поднять, - бросает, одевается, когда ему говорят, что не надо, т. е. все делает подчеркнуто по-своему, так, как хочется. Здесь явное столкновение (сшибка) между отрицательным восприятием чрезмерных, в чем-то запредельных, требований взрослых, ограничивающих спонтанное выражение чувств и не позволяющих отреагировать те эмоции, которые ребенок еще не считает отрицательными (эффект блокировки или торможения правого полушария), и формирующимся чувством «я», осознанием себя (что можно расценить как преимущественно левополушарный феномен). Негативизм не выражен в тех случаях, когда родители учитывают природную эмоциональную активность детей, дают возможность в спонтанной игре или самостоятельном времяпрепровождении выразить чувства возбуждения, гнева и плача и вместе с тем не препятствуют их желанию быть собой.
Изменение нервно-психической реактивности и приспособительных функций организма происходит в условиях функциональных расстройств тонуса коры и нарушений корково-подкорковых соотношений, в том числе влияния со стороны таламуса (чувствительность), гипоталамуса (вегетососудистая регуляция) и ретикулярной формации (энергетический потенциал). Анализ этих соотношений не входит в нашу задачу. Главное - все эти изменения опосредованы длительным стрессом, создающим нервно-психическое напряжение с функциональными расстройствами корково-подкорковых соотношений и межполушарного взаимодействия в целом. Здесь многое зависит от конституциональных особенностей и преморбидных характеристик личности, облегчающих или затрудняющих появление психогенно обусловленных невротических расстройств, а также исходной дефицитарности определенных систем организма, которые, как места его наименьшего сопротивления, в первую очередь подвергаются стрессовым воздействиям, точнее их нервно-соматическим и эндокринно опосредованным последствиям.
Завершающей стадией рассматриваемых патофизиологических изменений будет появление развернутой клинической картины невротического заболевания. С системных позиций клиника неврозов - это реактивно происходящий процесс изменения постоянства психической и нервно-соматической среды организма, возникновения относительно устойчивых патодинамических структур, нарушения произвольной регуляции поведения и развития невротических симптомов. Клиника неврозов тесно связана с ослаблением защитных сил организма, снижением его тонуса, реактивности, отсутствием эффективной психической саморегуляции наряду с изменением самочувствия и восприятия себя. Происходящие невротические, большей частью непроизвольные, не управляемые волей, сознательным контролем, изменения нарушают адаптацию к окружающей среде, что вместе служит источником дополнительных и опять же неразрешимых переживаний для детей, все более отличающихся своим поведением от сверстников. Нарастающие затруднения в реализации своих возможностей, утверждении себя, раскрытии творческого потенциала являются основой специфических изменений личности при неврозах, тем более выраженных, чем длительнее течение невроза и тяжесть неблагоприятно сложившейся жизненной ситуации в целом.
В обобщенном виде патогенез неврозов у детей и подростков можно представить следующим образом (рис. 1).
Рис. 1. Патогенез неврозов у детей и подростков
Изменения личности
В результате длительного течения неврозов они могут быть сгруппированы следующим образом: 1) снижение общей продуктивности и активности за счет нарастания астенических расстройств и пораженческих настроений; 2) увеличение беспокойства и тревожности, появление аффективной настороженности и защитно-избегающего эгоцентрического типа поведения; 3) эмоционально-депримированный фон настроения; 4) развитие неуверенности в себе и затруднений в прогнозировании событий; 5) зависимость от других в общении вследствие аффективно-заостренного ожидания повышенного внимания к себе, сочувствия и поддержки; 6) субъективизм в оценках при реактивно обусловленной негибкости мышления и его иррациональной переработке; 7) непоследовательность и противоречивость в поступках.
При невозможности разрешения травмирующей жизненной ситуации и отсутствии своевременного, патогенетически обоснованного психотерапевтического вмешательства дети с неврозами все более не выдерживают, декомпенсируясь при этом на: 1) ожидании; 2) неизвестности, неопределенности; 3) длительном нервно-психическом напряжении, особенно в ситуации повышенной ответственности; 4) замечаниях, порицаниях и угрозах в свой адрес (эффект сенсибилизации в виде обидчивости и ранимости); 5) неудачах в общении и выполнении значимой деятельности; 6) потере или уменьшении любви, признания и поддержки; 7) чувстве одиночества как угрозы социально-психологической изоляции вследствие возрастающих нарушений в области межличностных отношений.
Детям с неврозами не только трудно быть собой, но и устанавливать ровные, непосредственные отношения, когда они становятся или излишне зависимыми, подчиняемыми, внушаемыми, или пытаются играть ведущие роли, что вступает в противоречие с их уже во многом измененными возможностями и способностями. Трудным является начало любой, особенно ответственной деятельности, устойчивость и последовательность в ее реализации, как и усидчивость, терпеливость, внимательность. Большое количество компенсаторно или реактивно обусловленных желаний вступает в противоречие с все более ухудшающейся приспособляемостью к требованиям жизни, ее трудностям и проблемам, что создает феномен невротического идеализма. В свою очередь, трудность адаптации, неумение дружить, эгоцентрическая фиксация на переживаниях формируют феномен невротического «ухода в себя» или индивидуализма. Все это позволяет говорить об увеличивающемся разрыве между высокими идеалами, жизненными целями и неспособностью претворить их в жизнь, как и защитить себя, отстоять свое мнение, особенно при наличии какой-либо угрозы извне. Отражением невротических изменений личности будет постоянное чувство неудовлетворенности и недовольства собой, своего рода кризис самосознания, трансформирующийся в подростковом возрасте в ощущение своей никчемности и потери смысла жизни, краха ее ценностей.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В методологическом аспекте проблема неврозов включает такие разделы, как: этиология, анамнез, состоящий из анамнеза жизни и истории заболевания, патогенез, клиника, дифференциальный диагноз, лечение и профилактика. В данной монографии рассмотрены три первых, менее полно освещенных в литературе, раздела, своего рода пропедевтика неврозов. Данные об этиологии существенно расширены за счет конкретизации роли семейного фактора в происхождении неврозов; анамнез дополнен динамикой формирования личности, а патогенез изучен с позиций единства психологических, клинических и физиологических факторов. В свою очередь, этиология и анамнез, рассматриваемые в их неразрывной взаимосвязи,- это генезис неврозов, позволяющий содержательнее осветить наиболее сложный раздел их патогенеза. Последний построен подобно изложению других данных, прежде всего в плане раскрытия общих закономерностей, характерных для развития неврозов в целом. Системный подход позволил выделить ряд специфических особенностей преморбида личности родителей и семейных отношений, образующих единую концептуальную модель неврозов у детей и подростков.
Неврозы в детском возрасте - отражение клинических, личностных и социально-психологических проблем, возникающих у взрослых, ставших родителями в трудный для себя период жизни слишком рано или поздно, оказавшись неподготовленными к этой роли, инфантильно-незрелыми или чрезмерно амбициозными, впрессовывающими психическое развитие детей в прокрустово ложе своих честолюбивых планов и надежд. Нельзя сбрасывать со счетов отражение в развитии детей личностных проблем родителей, обусловленных ускорением темпа современной жизни, ее урбанизацией и технократизацией, наряду с постоянно повышающейся ответственностью и жесткостью социальных ролевых предписаний, усложнением и обезличенностью межличностных отношений, неблагоприятными тенденциями в социально-психологической динамике развития семьи: снижением ее стабильности, рождаемости при одностороннем доминировании матери, ее чрезмерной загруженности и невротизации. Небезразличны для психического развития детей и недостаток нравственно-этических начал в отношениях окружающих взрослых, психопатическое прорастание личности у некоторых современных женщин, низкая социально-психологическая культура общения, отсутствие доступной, эффективной и своевременной психологической и психотерапевтической помощи.
Истоки многих родительских проблем в настоящем находятся в прародительской семье, в тех особенностях отношений и воспитания, которые оказали неблагоприятное воздействие на формирование характера и личности родителей и осложнили их последующие отношения в браке. Из личностных особенностей выделяются авторитарные черты у бабушки по материнской линии вместе с гиперсоциальной направленностью личности и высокой тревожностью. Одностороннее воспитание с ее стороны и диктат в семье приходят в контраст с большей похожестью дочерей на отца, роль в семье которого явно недостаточна, как и эмоциональный контакт с детьми. У будущего супруга подчеркнута невротическая зависимость от матери в детстве и в последующие годы при недостаточном влиянии или отсутствии отца в семье. В результате мы видим избыточность женского влияния в противовес недостаточности мужского, а также невротическое взаимодополнение в браке, когда супруг проецирует свою привязанность к матери на супругу, а последняя выполняет в отношениях с ним нереализованную любовь к отцу. Подобные невротические заостренные ожидания вступают в противоречие с реальным контрастом темперамента и характера супругов, создавая исходную диспозицию в их отношениях. Более отчетливо она начинает звучать после рождения ребенка, воспитание которого становится главным источником семейных разногласий. И, помимо них, психологические стрессы, испытываемые родителями, означают кризисы их личностного самосознания, попытки найти себя и утвердить свое место в жизни, особенно ярко проявляемые в возрастном интервале 35-40 лет. Конфликты в семье и психологические кризисы являются существенными источниками нарастания психического напряжения у родителей, заострения неблагоприятных черт характера и невротизации, по крайней мере одного из них, обычно матери, испытывающей высокую нагрузку от совмещения семейных и профессиональных ролей. Таким образом, мы имеем дело с исходной психологической и клинической отягощенностью в семье в виде неблагоприятных личностных особенностей родителей, конфликтной структуры отношений и невротического заболевания у одного из них. В большей степени это касается матерей, страдающих неврозами, личностно более измененных и считающих отношения в семье конфликтными. Во всех случаях родители психопатологически изменены больше, чем дети, что вместе с неблагоприятно сложившимися отношениями в семье отрицательно отражается на воспитании и формировании их личности. Устойчивые разногласия между родителями означают отсутствие способности стабилизировать эмоциональное состояние друг друга, что способствует возникновению, в первую очередь у матери, сначала чувства, а потом и страха одиночества. Наряду с ее невротическим состоянием, это создает в отношениях с детьми три характерных феномена: постоянного беспокойства по типу протопатической, инстинктивно заостренной тревоги или предчувствия, что с ними обязательно что-то должно случиться; избыточной, переходящей возрастные потребности опеки; стремления образовать с детьми эмоционально обособленную диаду в семье. В свою очередь, чем больше беспокойство и опека со стороны матери, тем более выражено противостояние со стороны отца, нередко использующего контрастно другую, жесткую тактику в отношениях с детьми или же сознательно не принимающего участия в воспитании. Бели родители основную часть своей энергии тратят на выяснение отношений друг с другом, то крайности непосредственного обращения с детьми могут быть не столь велики и не сопровождаться конфликтом с ними. В противоположной ситуации перехода конфликта на отношения с детьми их психическое развитие находится еще в большей опасности, так как они не могут защитить себя, да и к тому же родители непримиримо воспринимают у детей отрицательные, с их точки зрения, черты характера друг друга. Тогда аффективным фокусом низкой психологической (характерологической) совместимости родителей является ребенок, положение которого особенно неблагоприятно при его предшествующей нежеланности, несоответствии пола ожидаемому родителями и наличии в семье более благополучного во многих отношениях брата или сестры. Неблагоприятной для формирования личности детей будет также типичная для изученных семей ситуация инверсии родительских ролей, когда бабушка замещает мать, которая, в свою очередь, играет роль отца, а последний оказывается «лишним» в семье, нередко уходя из нее. Более травмирующе подобная ситуация действует на мальчиков, остающихся без защиты отца, лишенных адекватных полу моделей поведения и испытывающих как чрезмерную опеку, так и неприятие в семье общих с отцами черт темперамента и характера. Тогда они особенно подвержены страхам и неуверены в себе, как это произошло с одним 3-летним мальчиком, просыпающимся ночью с леденящим душу криком: «Летит, летит». Наше предположение о том, что он видит во сне Бабу Ягу, подтвердилось, найдя отражение в соответствующем рисунке. Данный сказочный образ непроизвольно ассоциируется с угрозой разлуки с матерью, поскольку мальчик посещает с ясельного возраста круглосуточную группу, не остается один, панически боится темноты, т. е. обнаруживает возрастные, но усиленные семейной ситуацией страхи. В то же время властная, возбудимая мать, обладающая «громким голосом», грубо и «издергивающе» относится к сыну, физически наказывая его за упрямство, а по существу - за его общую с отцом подвижность и стремление быть самим собой. Вся проблема в том, что у него нет «защитника, который справился бы с Бабой Ягой», как нет отца, изгнанного из семьи по настоянию бабушки. Как и в других случаях, мать едва бы решилась на развод, если бы не слепая поддержка ее родителей, скорее исходящих из своих односторонних установок, чем из бескорыстной любви и заботы к внуку. Мы воспроизвели ночной ужас в игре, где сын без обиняков сделал мать Бабой Ягой, а сам стал «защитником» себя. Когда после игры мы среди прочих советов дали рекомендацию матери избегать физических наказаний, она восприняла ее негативно, сказав: «Да как же иначе, ведь из него может вырасти преступник!». Это подчеркивает, как беспокойство матери может уживаться с ее паранойяльными установками - подозрительностью и предубеждением в отношении психического развития сына, являющегося для нее нечто вроде «козла отпущения», «вещью всегда под рукой», на которой можно постоянно вымещать свое настроение и агрессивные, недружелюбные чувства к бывшему мужу. Эти женщины способны воспитывать не будущих мужчин, а робких, боязливых и неуверенных в себе существ, не имеющих своего мнения, чрезмерно зависимых и внутренне неустойчивых, конфликтных.
Не всегда о воспитании детей с неврозами можно говорить, как о «неправильном»; достаточно часто оно носит «излишне правильный» характер. Это случаи гиперсоциальной направленности личности у родителей, в первую очередь у матерей, сопровождающейся чрезмерной требовательностью и принципиальностью в отношениях с детьми, неприятием их непосредственности и эмоциональности, т. е. всем тем, что обозначается нами как комплекс Царевны Несмеяны. Эти же «левополушарно ориентированные родители» негибки в обращении с детьми, чрезмерно интенсифицируют и ускоряют их интеллектуальные возможности, проявляя одновременно много запретов и моральных предписаний. Подобное отношение часто встречается у родителей из группы ИТР, излишне рациональных и рассудочных, мыслящих, скорее, схемами и штампами, чем чувствами и образами. Эти матери меньшее значение придают эмоциональным аспектам во взаимоотношениях с детьми, охране их внутренней, психической среды, зато непомерно большое - вопросам престижа и карьеры, успеху любой ценой. Сравнявшись не всегда лучшим образом с мужчинами в овладении инженерной профессией, эти матери потеряли многие из своих изначально присущих качеств, не найдя взамен то, что могло бы быть душевным, теплым, непосредственным и отзывчивым началом в отношениях с детьми, без чего их развитие не может быть полноценным и гармоничным. В итоге, можно сказать, что у детей с неврозами «исчезает детство», отнятое взрослыми, которым в детстве не довелось испытать самим счастье быть детьми.
Неблагоприятная жизненная ситуация, в которой происходит формирование личности детей, несоответствие отношения родителей психофизиологическим возможностям и личностным особенностям, как и стечение психотравмирующих жизненных обстоятельств в целом, является источником постоянного психического напряжения, переживаний неразрешимого конфликта, стрессовым фактором в психическом развитии. Тем более, что последнее и само по себе отличается определенным своеобразием, возрастной неустойчивостью темперамента, правополушарной дифференциацией, конституционально обусловленной ослабленностью некоторых систем организма.
Психическая травматизация и блокирование эмоций - два фактора, патологически возбуждающих и одновременно тормозящих активность ведущего, правого, полушария, что дополняется «левосторонним», рационально перегружающим левое полушарие воспитанием. Тогда отрицательные эмоции, в том числе беспокойство и страхи, продуцируемые правым полушарием, при отсутствии возможности их отреагирования перерабатываются в левом в тревогу, навязчивые опасения и сомнения, т. е. в тревожно-мнительный тип реагирования. Последующий депрессивный сдвиг настроения у детей с неврозами - результат нарастающего торможения правого полушария с гипертрофированной, измененной активностью левого, что объясняет развитие болезненно заостренной совестливости, принципиальности, чувства долга, обязанности и трудности компромиссов, наряду с появлением тревожной мнительности и тормозимых черт в характере.
Каждый возраст по-своему чувствителен к некоторым сторонам отношения родителей. Так, в преддошкольном возрасте особой психотравмирующей значимостью обладает разлука с матерью, препятствующая формированию адекватного чувства привязанности и связанная прежде всего с помещением в ясли. В этом же возрасте патогенно значима борьба с темпераментом и упрямством детей, формирующимся чувством «я». В младшем дошкольном возрасте особой уязвимостью обладает чувство любви и эмоциональное развитие в целом, легко повреждаемые в ситуации семейного конфликта, появления сибса, чрезмерной строгости и принципиальности в обращении с детьми. Пик потребности в любви у 4-летних детей часто не совпадает с ответным чувством любви у матери, запаздывающей с его проявлением.
Если до 5 лет наиболее повреждаемыми психическими структурами будут активно развивающиеся в этом возрасте эмоции и темперамент, то в последующем на первый план выходит личность при сохранении возможности неблагоприятного воздействия на характер.
В старшем дошкольном возрасте (5-7 лет) травмирующе действуют уход отца из семьи (для мальчиков); отсутствие адекватной модели идентификации с родителем того же пола, опять же чаще у мальчиков, что осложняет их взаимодействие со сверстниками; изоляция от общения с ними посредством навязываемого контакта со взрослыми; чрезмерная опека и тревога родителей, усиливающие возрастные страхи у детей, подрывающие их уверенность в себе.
В младшем школьном возрасте повышенная чувствительность будет в отношении школьных успехов, интеллектуальной нагрузки, чувства ответственности, которое не может оправдать ребенок. В подростковом возрасте чувствительными зонами будут такие личностные характеристики, как самосознание и самоуважение, психическая интеграция, интересы и увлечения.
В итоге, преобладающими патогенными сторонами отношения родителей в дошкольном возрасте детей являются недостаточная эмоциональная отзывчивость, блокирование эмоций, чувства «я» и темперамента, излишне ранняя социализация и чрезмерный уровень моральных ограничений и запретов. В школьном возрасте большее значение приобретают недоверие к возможностям детей, избыток контроля за уроками, интеллектуальный прессинг и предвзятость в оценках.
Появление в этих условиях травмирующего жизненного опыта и нервно-психического напряжения становится особенно заметным при отсутствии возможности своевременного отреагирования детьми отрицательных эмоций и наличия неограниченных подобных возможностей у родителей. Здесь срабатывает эффект «парового котла», взрывающегося рано или поздно при неуклонном повышении давления и отсутствии клапана для его уменьшения. Подобным критическим значением «последней капли», «толчка», «срыва ВНД» в классическом понимании обладает остро действующая психическая травма, декомпенсирующая уже ослабленные силы организма, еще больше изменяющая его реактивность. Вместе с предшествующим высоким уровнем нервно-психического напряжения это приводит к психогенному заболеванию формирующейся личности - неврозу. Длительности его течения способствуют неадекватная реакция со стороны родителей не способных понять истоки заболевания и перестроить свои ригидно застывшие отношения, а также заостренная личностная реакция детей в ответ на прогрессирующие затруднения в осуществлении значимых целей. Тогда жизнь для детей с неврозом может представлять сплошную драму со все более трагическим финалом, где нет антрактов и где единственно «чуткими» зрителями являются они сами. Аффективно заостренные личностные проблемы при неврозах - это проблемы поиска своего «я», своего лица и места в жизни. Неразрешимость этих попыток порождает с возрастом постоянное чувство неудовлетворенности собой и беспокойство, нередко переходящие в пессимизм, отчаяние, состояние безысходности и психологического надлома, неверия в свои силы. Отражение этого мы видим у взрослых, не выдерживающих жизненные трудности и легко устающих, не приспособленных в браке и часто разочаровывающихся, остающихся в душе капризным, своевольным, ранимым, обидчивым боязливым и не способным постоять за себя ребенком.
К настоящему времени диагностика неврозов у детей явно несовершенна и нуждается в своем совершенствовании, если мы хотим не на словах, а на деле претворить в жизнь лозунг: «Здоровье человека закладывается в детстве». Одни специалисты относят к неврозам все клинические формы психомоторных нарушений: тики, заикание, энурез, что в корне неверно. Другие зачисляют их в неврозоподобные расстройства, что также не всегда соответствует действительности. Истина где-то посредине, но, чтобы установить ее и правильно диагностировать неврозы в целом, в том числе осложненные психомоторными нарушениями, требуются специальная, психоневрологическая квалификация врачей и особые условия приема. Психоневрологическая квалификация включает психиатрическую, неврологическую, психологическую и психотерапевтическую подготовку, а также стажировку в течение года в одном из практических учреждений. Особые условия - это направленный прием больных с неврозами, отсеваемых с общего приема или направляемых другими специалистами. Соответственно, этим больньм должно быть выделено в один из дней большее время, так как необходимо достаточно подробно опросить родителей и использовать психологические приемы диагностики. Соответственно, к имеющимся врачебным специальностям следует добавить и специальность детского врача-психоневролога с предоставлением ему права работы в поликлиниках, больницах и санаториях из расчета минимум 1 врач в амбулаторной и 1 врач в больничной сети на 300 тысяч детского и взрослого населения. Следует пойти и на создание специализированных психотерапевтических центров по лечению неврозов у детей в больших городах из расчета минимум 3-4 врача и 1 психолог на миллион жителей. Создание направленной психоневрологической службы и профильных лечебно-диагностических центров даст возможность получения более достоверной статистической информации о неврозах, организовать своевременное лечение и разгрузить приемы невропатологов и психиатров, обеспечив их адекватную направленность. Относительно небольшие затраты будут возмещены, поскольку психотерапия как ведущий метод лечения неврозов позволяет купировать их длительное, многолетнее течение и предотвратить как неблагоприятные изменения характера и личности у подростков, так и невротизацию взрослых. Своевременная психотерапия позволяет также уменьшить несоразмеримо большие затраты на оплату родителям больничных листов и пропуски работы по справкам - уходу за часто болеющими соматическими заболеваниями детьми с неврозами. Так, наши данные показывают значительное (в 2-3 раза) уменьшение заболеваемости детей с неврозами после прохождения курса психотерапии (дополненной медикаментозной терапией). Посредством семейно ориентированной психотерапии удается предотвратить кризисные ситуации в супружеских и родительских отношениях и этим избежать развода, угроза которого достаточно часто встречается в рассматриваемых семьях. Не следует забывать и о том, что появление второго ребенка в семье, если первый длительно болеет неврозом, - маловероятно, так как родители опасаются повторения нервно-психической патологии. Наоборот, при своевременном и эффективном лечении первенца увеличивается вероятность, как показывают наши наблюдения, рождения вторых детей.
Актуальной и не терпящей отлагательства является разработка общесоюзной Программы психического здоровья детей, где был бы намечен конкретный ряд мероприятий по ранней профилактике, диагностике и лечению неврозов. Необходимо усилить на современном этапе и патронаж неблагополучных семей, помощь семьям с детьми до 3 лет за счет резкого сокращения числа яслей, как и психопрофилактическую работу с будущими родителями. Начинать ее следует в школе в рамках курса «Этика и психология семейной жизни». Создание психоневрологической службы необходимо подкрепить увеличением активности санитарно-просветительной работы с привлечением средств массовой информации, выпуском профильного журнала и большего количества книг по данной теме.
Приложение. ШКАЛА НЕВРОТИЗАЦИИ
Можно ли сказать, что Вы...
1) легко устаете;
2) легко раздражаетесь;
3) (у Вас) часто меняется настроение;
4) часто находитесь в состоянии беспокойства;
5) (у Вас) часто болит голова в результате напряжения и утомления;
6) (у Вас) во время напряжений и волнений бывают спазмы, боли в горле, покраснения, ознобы, повышение давления;
7) плохо засыпаете, спите, просыпаетесь ночью, неважно чувствуете себя утром;
8) (у Вас) наблюдается ощутимое понижение половой потребности или способности;
9) (у Вас) большей частью неважное физическое самочувствие;
10) не удовлетворены взаимоотношениями с ребенком;
11) не удовлетворены взаимоотношениями с мужем (женой);
12) не удовлетворены отношениями на работе;
13) (Ваша) энергия часто не находит выхода;
14) могли бы быть намного активнее, чем Вы есть;
15) (Вам) приходится часто сдерживать себя;
16) испытываете трудности в выражении своих чувств;
17) (Вам) трудно собраться с мыслями и Вы легко теряетесь;
18) (Вам) трудно настоять на своем;
19) часто сомневаетесь в правильности своих решений;
20) недостаточно уверены в себе;
21) (Вам) крайне трудно ждать;
22) (у Вас) встречаются страхи или навязчивые, неотступные и неприятные мысли, от которых Вы хотели бы, но не можете избавиться.
23) (с Вами) в настоящем происходит больше плохого, чем хорошего;
24) (у Вас) часто бывает плохое, пониженное настроение;
25) нередко чувствуете себя внутренне одинокой(им);
26) (Вам) труднее, чем другим, наладить контакты с людьми;
27) собой неудовлетворены;
28) что внутри Вас есть нечто такое, что постоянно не дает покоя;
29) испытываете состояние внутреннего напряжения, от которого не можете полностью избавиться;
30) поставлены перед выбором, который не можете сделать;
31) что внутри Вас есть нечто такое, что мешает реализации Ваших планов;
32) страдаете от того, что не можете примириться с некоторыми Вашими желаниями;
33) (Вас) гнетет состояние неопределенности, в котором Вы находитесь;
34) что в детском и подростковом возрасте у Вас не все было благополучно с нервной системой;
35) находите свое состояние в настоящем не совсем естественным, в какой-то мере болезненным и хотели бы избавиться от него.
ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ МЕТОДИКИ
Обследование детей
Игра в кегли
Интервью
Рисование как метод психологической диагностики
Вопросник Айзенка (подростковый вариант)
Вопросник Кеттела (подростковый вариант)
Методика Розенцвейга (детский вариант)
Методика измерения интеллекта - WISK
Тематический апперцепционный тест - ТАТ
Вопросник магического настроя
Вопросник невротического типа реагирования
Проба «писк комара»
Методика определения внушаемости
Вопросник проблемных ситуаций во взаимоотношениях с детьми
Обследование родителей
Вопросник Айзенка
Миннесотский многомерный личностный перечень - MMPI
Вопросник Кеттела (формы А и С)
Методика Розенцвейга
Методика Люшера
Методика незаконченных предложений
Вопросник Лири
Вопросник PARI
Методика измерения интеллекта - WAIS
Вопросник развития детей первых лет жизни
Шкала невротизации
Вопросник магического настроя
Вопросник «Пословицы»
Вопросник оценки родителями характера и поведения детей
Гомеостат
ЛИТЕРАТУРА
Антонов А. И. Социология рождаемости.- М., 1980.
Бассин Ф. В., Рожнов В. Е., Рожнова М. А. Психическая травма.- В кн.: Руководство по психотерапии. 2-е изд. Ташкент, 1979. С. 24-43.
Бодалев А. А. Восприятие и понимание человека человеком.- М., 1982.
Бодалев А. А. Личность и общение.- М., 1983.
Бойко В. В. Рождаемость. Социально-психологические аспекты.- М., 1985.
Брагина Н. Н., Доброхотова Т. А. Функциональные асимметрии человека.- М., 1981.
Булахова Л. А. К особенностям невроза навязчивости на органическом фоне у подростков.- В кн.: Неврозы у детей и подростков: Тезисы докладов. М., 1986. С. 28-29.
Буянов М. И. Недержание мочи и кала.- М., 1985.
Буянов М. И. Беседы о детской психиатрии.- М., 1986.
Буянов М. И. О динамике пограничных психоневрологических расстройств.- В кн.: Неврозы у детей и подростков: Тезисы докладов. М., 1986. С. 30-34.
Вайзман Н. П. Об эпидемиологии невротических нарушений у школьников.- В кн.: Неврозы у детей и подростков: Тезисы докладов. М., 1986, С. 34-36.
Вейн А. М., Соловьева А. Д., Колосова О. А Вегетососудистая дистония.- М., 1981.
Гарбузов В. И. Особенности психотерапии в семье с единственным ребенком, страдающим неврозом.- В кн.: Семейная психотерапия при нервных и психических заболеваниях. Л., 1978. С. 87-93.
Гарбузов В. И. К проблеме этиопатогенеза неврозов у детей.- В кн.: Неврозы у детей и подростков: Тезисы докладов. М., 1986. С. 39-41.
Гарбузов В. И., Захаров А. И., Исаев Д. Н. Неврозы у детей и их лечение.- Л., 1977.
Геодакян Б. А. Дифференциация полов как специализация по количественным и качественным аспектам воспроизводства.- В кн.: Философские проблемы биологии.- М., 1965, с. 39-42.
Гиляровский В. А Узловые моменты в проблеме неврозов.- Сов. невропатол., психиатр, и психогиг., 1934, вып. 2-3, с. 74-86.
Гильяшева И. Н. Интеллект и личность при неврозах.- В кн.: Исследование личности в клинике и экстремальных условиях. Л., 1969. С. 151-165.
Гильяшева И. Н. Вопросники как метод исследования личности.- В кн.: Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. Л., 1983. С. 62-81.
Гольбин А. Ц. Патологический сон у детей.- Л., 1979.
Губачев Ю. М., Стабровский Е. М. Клинико-физиологические основы психосоматических соотношений.- Л., 1981.
Захаров А. И. К изучению роли аномалий семейного воспитания в патогенезе неврозов детского возраста.- В кн.: Неврозы и пограничные состояния. Л., 1972. С. 53-55.
Захаров А. И. Психотерапия неврозов у детей и подростков.-Л., 1982.
Захаров А. И. Как преодолеть страхи у детей.- М., 1986.
Захаров А. И. Как предупредить отклонения в поведении ребенка.- М., 1986.
Иогихес М. И. Неврозы в детском возрасте.- М.; Л, 1929.
Исаев Д. Н. Психопрофилактика в практике педиатра.- Л., 1984.
Исаев Д. Н., Каган В. Е. Психогигиена пола у детей.- Л., 1986.
Кабанов М. М. Изменение теоретической перспективы психиатрии.- В кн.: Теоретико-методологические аспекты пограничной психиатрии. Л., 1979. С. 5-14.
Каган В. Е. Аутизм у детей.- Л., 1981.
Каган В. Е. Психогенные формы школьной дезадаптации.- Вопр. психол., 1984, вып. 4. С. 89-95.
Карвасарский Б. Д. Неврозы.- М., 1980.
Карвасарский Б. Д. Медицинская психология.- Л., 1982.
Карвасарский Б. Д., Иовлев Б. В. О значении экспериментально-психологических методов исследования личности для клиники неврозов.- В кн.: Клинико-психологические исследования личности. Л., 1971, с. 43-47.
Карвасарский Б. Д. Психотерапия.- Л., 1985.
Кириченко Е. И. Возрастные аспекты формирования психогенных заболеваний у детей раннего возраста.- В кн.: Неврозы у детей и подростков. Тезисы докладов. М., 1986. С. 86-88.
Кириченко Е. И., Журба Л. Т. Клинико-патогенетическая дифференциация форм невропатии у детей раннего возраста.- В кн.: 4-й Симпозиум детских психиатров соц. стран. М., 1976, с. 223-227.
Кириченко Е. И., Шевченко Ю. С., Бобылева Г. И. Психологическая структура реактивных депрессий у детей раннего возраста.- Журн. невропатол. и психиатр., 1986, вып. 10. С. 1555-1560.
Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста.- М., 1979.
Ковалев В. В. Психический дизонтогенез как Клинико-патогенетическая проблема психиатрии детского возраста.- Журн. невропатол. и психиатр., 1981, вып. 10. С. 1505-1509.
Ковалев В. В. Семиотика и диагностика психических заболеваний у детей и подростков.- М., 1985.
Козлов В. П. Психогигиенические аспекты воспитания детей и подростков.- В кн.: Психогигиена и психопрофилактика. Л., 1983. С. 13-17.
Козловская Г. В., Лебедев С. В. Роль возрастного фактора в динамике синдромологической структуры пограничных психических заболеваний у детей.- Журн. невропатол. и психиатр., 1981, вып. 10. С. 1527-1531.
Козловская Г. В., Кремнева Л. Ф. Роль фактора среды и индивидуальной реактивности в возникновении и клинике пограничных нервно-психических расстройств детского возраста.-В кн.: Психогигиена детей и подростков. М., 1985. С. 66-91.
Лебедев С. В., Козловская Г. В. О совершенствовании организационных форм профилактики неврозов у детей (по данным эпидемиологического обследования).-В кн.: Всесоюзная конференция по организации психиатрической и неврологической помощи детям. М., 1980. С. 24-26.
Лебединский В. В. Нарушения психического развития у детей,-М., 1985.
Либих С. С. Психотерапия и психология.- В кн.: Руководство по психотерапии. 3-е изд. Ташкент, 1985. С. 45-64.
Личко А. Е. Психология отношений как теоретическая концепция в медицинской психологии и психотерапии.- Журн. невропатол. и психиатр., 1977, вып. 12. С. 1833-1838.
Личко А. Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков.- Л., 1983.
Личко А. Е. Подростковая психиатрия.-Л., 1985.
Манова-Томова В. С., Пиръов Г. Д., Пенушлиева Р. Д. Психологическая реабилитация при нарушениях поведения в детском возрасте.-София, 1981.
Мягер В. К. Диэнцефальные нарушения и неврозы.- Л., 1976.
Мясищев В. Н. К вопросу о патогенезе неврозов.- Журн. невропатол. и психиатр., 1955, вып. 7. С. 486-494.
Мясищев В. Н. Личность и неврозы.- Л., 1960.
Мясищев В. Н., Карвасарский Б. Д. Некоторые теоретические и практические выводы из изучения 1000 больных отделения неврозов.- Журн. невропатол. и психиатр., 1967, вып. 6. С. 897-900.
Немчин Т. А. Клинические особенности страха при неврозах.- В кн.: Вопросы психиатрии и невропатологии. Л., 1965. С. 209-217.
Немчин Т. А. Состояния нервно-психического напряжения.- Л., 1983.
Обозов Н. Н. Межличностные отношения,- Л., 1979.
Пивоварова Г. Н. Затяжные реактивные состояния у детей и подростков.- М., 1982.
Платонов К. К. Значение структурного понимания личности для психотерапии и психоневрологии.- В кн.: Вопросы психотерапии в общей медицине и психоневрологии. Харьков, 1968. С. 43-44.
Руководство по психотерапии/Под ред. В. Е. Рожнова.- М., 1974.
Семичов С. Б. Предболезненные психические расстройства.- Л., 1987.
Симерницкая Э. Г. Мозг человека и психические процессы в онтогенезе.- М., 1985.
Симеон Т. П. Неврозы у детей, их предупреждение и лечение.- М., 1958.
Соколов Л. В. Динамика психоневрологических нарушений у детей в процессе адаптации к детскому дошкольному учреждению.- Сб. научн. трудов Волгоградского мед. ин-та, 1985, №2. С. 102-103.
Сталин В. В. Психологические основы семейной терапии.- Вопр. психол., 1982, вып. 4. С. 109-115.
Сталин В. В. Самосознание личности.- М., 1983.
Сухарева Г. Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. Т. 2.- М., 1959.
Сысенко В. А. Устойчивость брака. Проблемы, факторы, условия.- М., 1981.
Сысенко В. А. Супружеские конфликты.- М., 1983.
Ташлыков В. А. Клинико-психологическое исследование «внутренней картины болезни» при неврозах в процессе их психотерапии.- Журн. невропатол и психиатр., 1981, вып. 11. С. 1704-1708.
Харчев А. Г., Мацковский М. С. Современная семья и ее проблемы.- М., 1978.
Христозов X., Ачкова М., Шойлекова М., Стамболова С. Роль факторов предрасположения к неврозам в детском возрасте.- В кн.: 4-й Симпозиум детских психиатров соц. стран. М., 1976. С. 90-94.
Adler A. Uber Den Nervosen charakter.- Munchen, 1928.
Almqnist F. Sex differences in adolescent psychopatology.- Acta psychiatr. Scand., 1986, vol. 73, N 3. P. 295-306.
BamberJ. H. The fears of adolescents.- London; New York; San Francisco, 1979.
Bowlby J. Separation: anxiety and anger.- London, 1973.
Debray Q. Genetique et psychiatric.- Paris, 1972.
(Freud S). Фрейд 3. Основные психологические теории в психоанализе/ Пер. с нем.- М.; Пг., 1923.
Freud S. Inhibition, symptome, angoisse.- Paris, 1926.
Freud A. The Ego and the mechanisms of defense.- London, 1936.
Horney K. Neurotic personality of our time.- N. Y., 1937.
Horney K. Our inner conflicts.- N. Y., 1945.
Horney K. Neurosis and Human Growth.- N. Y., 1950.
(Hug-Helmuth H.) Гуг-Гельмут Г. Новые пути к познанию детского возраста/Пер, с нем.- Л., 1926.
(Jakubik А.) Якубик А. Истерия.- М., 1982.
Jung С. G. Психологические типы.- М., (год не указан).
Klein M. Development de la psychanalyse.- Paris, 1966.
(Langmeier J., Matejcek Z.) Лангмейер И., Матейчек 3. Психическая депривация в детском возрасте.- Прага, 1984.
Leonhard К. Kindernevrosen und Kinderpersonlichkeiten.- Berlin, 1965.
Levy D. M. Maternal overprotection.- N. Y., 1943.
Miner G. D. The evidence for genetic components in the neuroses.- Arch. gen. Psychiat., 1973, N1. P. 111-118.
Mussen P. H., Conger J. J., Kagan J. Child development and personality.- New York: Evanston a. London, 1969.
Noyes R., Clancy J., Grows R., Hoecik V. The familial prevalence of anxiety neurosis.-Arch. gen. Psychiat., 1978, № 9. P. 1057-1059.
Richter H. E. Eltern, Kind und Nevrose.- Stuttgart, 1983.
Sarason S. B. Anxiety in elementary school children.- N. Y., 1960.
Schwartz G. M. et at. Estimating the prevalence of childhood psychopathology. A critical review.- J. Am. Acad. Child Psychiat., 1981, N 3. P. 426-476.
(Strelau J.) Стреляу Я. Роль темперамента в психическом развитии.- М., 1982.
(White В.) Уайт Б. Первые три года жизни.- М., 1982.
ПСИХОТЕРАПИЯ НЕВРОЗОВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Глава 5 ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ЭМОЦИОНАЛЬНОГО СТРЕССА И ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЮ ПСИХИЧЕСКИХ И ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
СТРЕСС И ЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ СТРЕСС. МЕХАНИЗМЫ ИХ РАЗВИТИЯ
Наиболее характерная черта ребенка - его эмоциональность. Он очень живо откликается на негативные и положительные изменения в его окружении. Эти переживания в большинстве случаев носят позитивный характер. Они имеют очень большое значение в приспособлении ребенка к изменяющейся жизни. Однако при определенных условиях чувства могут играть и отрицательную роль, приводя к нервно-психическим или соматическим расстройствам. Это происходит в тех случаях, когда сила эмоции достигает такой степени, что становится причиной развития стресса.
Эмоциональный стресс - состояние ярко выраженного психоэмоционального переживания человеком конфликтных жизненных ситуаций, которые остро или длительно ограничивают удовлетворение его социальных или биологических потребностей [Судаков К. В., 1986].
Понятие стресса ввел в медицинскую литературу Н. Selye (1936) и описал наблюдающийся при этом адаптационный синдром. Этот синдром может пройти в своем развитии три стадиии:
1) стадию тревоги, во время которой осуществляется мобилизация ресурсов организма;
2) стадию резистентности, при которой организм сопротивляется стрессору, если его действие совместимо с возможностями адаптации;
3) стадию истощения, во время которой истощаются запасы адаптационной энергии при воздействии интенсивного раздражителя или при длительном воздействии слабого раздражителя, а также при недостаточности адаптивных механизмов организма.
Н. Selye описывал эустресс - синдром, способствующий сохранению здоровья, и дистресс - вредоносный или неприятный синдром. Этот синдром рассматривается как болезнь адаптации, возникающая в связи с нарушением гомеостаза (постоянства внутренней среды организма).
Биологическое значение стресса - мобилизация защитных сил организма. Стресс, по Т. Коксу (1981),- феномен осознания, возникающий при сравнении между требованием, предъявляемым к личности, и ее способностью справиться с этим требованием. Отсутствие равновесия в этом механизме вызывает возникновение стресса и ответную реакцию на него.
Специфика эмоционального стресса состоит в том, что он развивается в условиях, когда не удается достичь результата, жизненно важного для удовлетворения биологических или социальных потребностей, и сопровождается комплексом соматовегетативных реакций, а активация нейроэндокринной системы мобилизует организм на борьбу.
К действию повреждающих факторов наиболее чувствительными оказываются эмоции, которые первыми включаются в стрессовую реакцию, что связано с их вовлечением в аппарат акцептора результатов действия при любых целенаправленных поведенческих актах [Анохин П. К., 1973]. Вследствие этого активируется вегетативная система и эндокринное обеспечение, регулирующее поведенческие реакции. Напряженное состояние при этом может быть вызвано рассогласованием в возможности достижения жизненно важных результатов, удовлетворяющих ведущие потребности организма во внешней среде.
Вместо того чтобы мобилизовать ресурсы организма для преодоления трудностей, стресс может оказаться причиной серьезных расстройств. При неоднократном повторении или при большой продолжительности аффективных реакций в связи с затянувшимися жизненными трудностями эмоциональное возбуждение может принять застойную стационарную форму.
В этих случаях даже при нормализации ситуации эмоциональное возбуждение активизирует центры вегетативной нервной системы, а через них расстраивает деятельность внутренних органов и нарушает поведение.
Наиболее важную роль в развитии эмоционального стресса играют расстройства в вентромедиальном отделе гипоталамуса, ба-зально-латеральной области миндалины, перегородке и ретикулярной формации.
Частота эмоциональных стрессов нарастает по мере развития научно-технического прогресса, ускорения темпа жизни, информационных перегрузок, нарастающей урбанизации, экологического неблагополучия. Устойчивость к эмоциональным стрессам различна у разных людей. Одни более предрасположены, другие - весьма устойчивы. Однако развитие у ребенка вследствие возникновения жизненных трудностей нервно-психических или соматических заболеваний зависит от психических и биологических особенностей индивида, социального окружения и стрессора (события, вызвавшего эмоциональную реакцию).
СОЦИАЛЬНОЕ ОКРУЖЕНИЕ
Многократно перенесенные в прошлом трудные ситуации в семье и вне ее неблагоприятно сказываются на последствиях эмоционального стресса. При этом имеют значение частота и тяжесть переживаемых событий. Для психического и соматического здоровья опасен не только один трагический инцидент, подобный смерти близких родственников, но и несколько менее драматичных, происшедших за короткий промежуток времени, так как это тоже снижает возможности приспособления. Однако при этом следует учитывать, что ребенок в мире не один, что другие люди могут облегчить приспособление к ситуации. Наряду с предшествующим жизненным опытом существенное значение имеют и актуальные житейские обстоятельства. При несоразмерности личностных реакций на изменяющийся мир возникает опасность для здоровья. Такой подход предполагает комплексное рассмотрение человека и окружающей его среды.
Развитию заболевания после эмоционального стресса способствует состояние беспомощности, когда окружение воспринимается небезопасным, не доставляющим удовольствия, а человек чувствует себя покинутым. В то же время если окружение индивида разделяет его оценки и мнения и он у него может всегда найти эмоциональную поддержку, то вероятность болезнетворного действия эмоционального стресса уменьшается. Для человека (в особенности в детском возрасте) наличие социальных связей столь важно, что даже только их недостаточность может стать причиной развития стресса.
Привязанность, возникающая между детьми и их родителями в самый чувствительный для этого период - вскоре после рождения, имеет колоссальное значение не только в качестве цементирующего механизма, объединяющего группы людей, но и в качестве механизма, обеспечивающего их безопасность.
Формирование этого социального механизма основано на врожденных образцах поведения, что и определяет не только прочность привязанностей, но и их большую защитную силу. В тех же случаях, когда родительская забота была недостаточной, а социальные отношения нарушались или отсутствовали, у детей в дальнейшем недостает необходимых жизненных социальных качеств. Чувство беззащитности и неспособности оградить себя от опасности приводит к часто возникающим тревожным реакциям и почти постоянным нейроэндокринным изменениям. Такое состояние повышает риск неблагоприятного воздействия эмоционального стресса.
СТРЕССОР
Причинами возникновения эмоционального стресса могут быть как позитивные, так и негативные события. В связи с тем, что вредностями считают лишь неблагоприятные факторы, в качестве потенциальных стрессоров систематизируют лишь отрицательные события.
С. А. Разумов (1976) разделил стрессоры, участвующие в организации эмоционально-стрессовой реакции у человека, на четыре группы:
1) стрессоры активной деятельности: а) экстремальные стрессоры (боевые действия); б) производственные стрессоры (связанные с большой ответственностью, дефицитом времени); в) стрессоры психосоциальной мотивации (экзамены);
2) стрессоры оценок (оценка деятельности): а) «старт»-стрессоры и стрессоры памяти (предстоящие состязания, воспоминание о горе, ожидание угрозы); б) победы и поражения (победа, любовь, поражение, смерть близкого человека); в) зрелища;
3) стрессоры рассогласования деятельности: а) разобщение (конфликты в семье, в школе, угроза или неожиданное известие); б) психосоциальные и физиологические ограничения (сенсорная депривация, мускульная депривация, заболевания, ограничивающие общение и деятельность, родительский дискомфорт, голод);
4) физигеские и природные стрессоры: мускульные нагрузки, хирургические вмешательства, травмы, темнота, сильный звук, качка, жара, землетрясение.
Сам факт воздействия еще не обязательно предполагает наличие стресса. Более того, стимул действует, как указывал П. К. Анохин (1973), на стадии афферентного синтеза очень разнообразных по количеству и качеству суммирующихся раздражителей, поэтому оценить роль одного из факторов исключительно трудно. В то же время восприимчивость к некоторым стрессорам у людей может быть очень различной. Новые впечатления для одних непереносимы, а другим необходимы.
НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ
Психосоциальные неблагоприятные факторы.
Среди глобальных психосоциальных факторов страхи у детей перед возникновением войны появляются отчасти как отражение тревог родителей и прародителей, отчасти как собственные впечатления, полученные через средства массовой информации об уже идущих вооруженных столкновениях. При этом дети, в отличие от взрослых, неправильно оценивая степень реальной опасности, считают, что война уже на пороге их дома. В связи с загрязнением почвы, воды и воздуха ожидание экологической катастрофы становится новым глобальным страхом, поражающим не только взрослых, но и детей. К числу вредоносных этнических факторов могут быть отнесены межнациональные противостояния, столь обострившиеся за последнее время. При воздействии таких региональных психосоциальных факторов, как стихийные бедствия - землетрясения, наводнения или промышленные катастрофы, наряду с физическими факторами, приводящими к травмам, ожогам и лучевой болезни, возникает паника, охватывающая не только взрослых, но и детей. При этом психогенный эффект может быть отсроченным во времени и проявиться после исчезновения непосредственной опасности для жизни.
В отдельных населенных пунктах наблюдаются жизненные местные трудности. Например, добровольный или вынужденный отъезд из привычных мест обитания. При этом дети-беженцы как под влиянием собственных трудностей, так и под воздействием тревог близких оказываются тяжело психически травмированными. Эти трудности значительно усугубляются, когда миграция осуществляется в местности, где иные взаимоотношения людей, иначе воспитывают детей или говорят на другом языке. Большой риск психического расстройства возникает, если переезд семьи влечет за собой утрату социального статуса ребенка. Такое случается в новой школе, где он может быть непринятым и оказывается отвергнутым.
В районе, в котором живет ребенок, он вне дома может подвергаться нападениям, издевательствам или сексуальным злоупотреблениям. Не меньшую, а ббльшую опасность для ребенка представляют эпизодические или постоянные угрозы, которые приходится терпеть от сверстников или более старших детей из того же учебного заведения или близлежащего района. Тяжелый след в душе ребенка оставляют преследования или дискриминация в детском коллективе за принадлежность к определенной этнической, языковой, религиозной или какой-то другой группе.
Неблагоприятные факторы, связанные с детскими учреждениями. Школа, составляющая социальную среду, в которой дети находятся в течение значительной части времени, нередко оказывается причиной четырех комплексов проблем. Первый из них связан с поступлением в школу, из-за перехода от игры к труду, от семьи к коллективу, от нестесненной активности к дисциплине. При этом степень трудности приспособления зависит от того, как ребенка готовили к учебе.
Во-вторых, ученику приходится приспосабливаться к давлению, оказываемому на него требованиями учебного процесса. Нажим родителей, учителей, одноклассников тем сильнее, чем более развито общество и сознание необходимости образования.
В-третьих, «технизация» общества, требующая усложнения учебных программ, ее компьютеризация резко увеличивает трудности освоения школьных знаний. Положение ученика еще больше осложняется, если он страдает задержкой развития, дислексией, нарушением перцепторно-двигательных функций или воспитывался в условиях социальной депривации, в неблагоприятной социально-культурной среде. Ухудшает положение ребенка «наклеивание на него ярлыка больного», так как отношение к нему в соответствии с диагнозом меняется, а ответственность за его успешную учебу перекладывается с педагогов на медиков.
В-четвертых, из-за присутствия в школе элемента соревнования, связанного с ориентацией на высокие показатели, отстающих учеников неизбежно осуждают, в дальнейшем к ним относятся враждебно. У таких детей легко развивается самопораженческая реакция и негативное представление о собственной личности: они смиряются с ролью неудачников, неуспевающих и даже нелюбимых, что препятствует их дальнейшему развитию и увеличивает риск возникновения психических расстройств.
К школьным стрессовым ситуациям можно добавить неприятие детским коллективом, проявляющееся в оскорблениях, издевательствах, угрозах, или принуждение к той или иной неприглядной деятельности. Следствием неспособности ребенка соответствовать желаниям и деятельности сверстников становится почти непрекращающееся напряжение в отношениях. Серьезной психической травмой может стать смена школьного коллектива. Причина этого кроется, с одной стороны, в потере старых друзей, а с другой - в необходимости подлаживаться к новому коллективу и новым педагогам.
Большой проблемой для ученика может стать негативное (враждебное, пренебрежительное, скептическое) отношение учителя или несдержанное, грубое, излишне аффективное поведение невоспитанного или невротичного воспитателя, пытающегося справиться с детьми только с позиции силы.
Пребывание в закрытых детских учреждениях - яслях, домах ребенка, детских домах, интернатах, больницах или санаториях - представляет для психики ребенка и его тела большое испытание. В этих учреждениях воспитывает постоянно сменяющаяся группа людей, а не один-два родственника. К такому калейдоскопу лиц маленький ребенок не может привязаться, почувствовать себя защищенным, что приводит к постоянной тревоге, страху, беспокойству.
Семейные неблагоприятные факторы. Родительское воспитание может быть неблагоприятным, когда ребенок воспитывается приемными родителями, отчимом или мачехой, чужими людьми, а также родителями при непостоянном с ними проживании. Воспитание в неполной семье, в частности, становится неблагоприятным в том случае, когда родитель чувствует себя несчастным и, замыкаясь в семье, не способен создать своему сыну или дочери необходимые условия для формирования позитивных чувств и удовлетворения от жизни.
Сами дети получают много от общения за пределами семьи. В то же время социальная изоляция семьи может стать фактором риска для ребенка, так как она противодействует его контактам с окружением. Обособление семьи обычно возникает как следствие изменений личности родителей или их ригидных предпочтений, резко отличающихся от принятых в окружении. Чрезмерно опекающий родитель принимает решения за ребенка, защищает его даже от незначительных или воображаемых трудностей вместо того, чтобы помочь преодолеть их. Это приводит к зависимости ребенка и мешает формированию у него ответственности, приобретению социального опыта за пределами семьи, изолирует от других источников социальных влияний. У таких детей возникают трудности в общении с окружающими, у них высока в связи с этим опасность невротических срывов и психических расстройств.
Семья обеспечивает ребенка жизненным опытом. Недостаточное же общение ребенка с родителями, отсутствие совместных игр и занятий не только ограничивает возможности его развития, но и ставит его на грань психологического риска.
Постоянное родительское давление, не соответствующее нуждам и потребностям ребенка, обычно направлено на то, чтобы он стал не тем, кто он есть на самом деле или кем он может быть. Требования могут не соответствовать полу, возрасту или особенностям личности. Такое насилие над ребенком, попытки переделать его натуру или заставить сделать невозможное, крайне опасны для его психики. Искаженные взаимоотношения в семье из-за недостаточной откровенности, бесплодных споров, неспособности договориться между собой для решения семейных проблем, сокрытие семейных тайн от ребенка - все это крайне затрудняет ему возможность приспособления к жизни. Такая неопределенная и, как правило, напряженная обстановка, в которой воспитывается ребенок, чревата риском для его психического здоровья.
Психические нарушения, личностные отклонения или инвалидность одного из членов семьи представляют для ребенка потенциальный риск психического расстройства. Это может быть связано, во-первых, с генетической передачей ребенку повышенной ранимости и, во-вторых, с влиянием психических расстройств у родителей на жизнь в семье. Их раздражительность лишает ребенка покоя, чувства уверенности. Их страхи могут стать причиной ограничения детской активности. Их бредовые и галлюцинаторные переживания могут пугать детей и даже стать причиной посягательства больных родителей на здоровье и жизнь детей. Нервно-психические расстройства могут лишить родителей способности заботиться о ребенке. В-третьих, из-за идентификации с родителями ребенок, так же как и они, может переживать тревогу или страхи. В-четвертых, может нарушаться гармония семейных отношений.
Психическая иди физическая инвалидность, сенсорный дефект (глухота, слепота), тяжелая эпилепсия, хроническое соматическое заболевание, угрожающая жизни болезнь родителя делают его неспособным обслуживать и воспитывать ребенка. Он также не может вести хозяйство, что, безусловно, нарушает благополучие ребенка и создает риск для его психического здоровья.
Эти состояния психической или физической неполноценности родителей оказывают влияние на ребенка из-за явной социальной стигматизации; из-за недостаточной заботы и надзора за ребенком; из-за изменений родительских чувств привязанности и снижения ответственности, вызванных неспособностью понять детские потребности и трудности; из-за семейных разногласий и напряжений; из-за социально неприемлемого поведения; из-за ограничений ребенка в активности и контактах. Антагонистические взаимодействия и взаимоотношения между членами семьи также приводят к неблагоприятным последствиям для социального и эмоционального развития ребенка.
Ребенок может оказаться под воздействием одного, нескольких или всех этих факторов в одно и то же время. Все двусторонние взаимоотношения людей зависят от поведения каждого из них. Соответственно, варьируя по степеням, нарушенные внутрисемейные отношения могут возникать отчасти как результат реакций, отношений или действий самого ребенка. В каждом отдельном случае трудно бывает судить о его действительном участии во внутрисемейных процессах. К частым случаям нарушенных семейных отношений относят недостаток теплоты в отношениях между родителями и ребенком, дисгармоничные отношения между родителями, враждебность к ребенку или жестокое обращение с ним.
Дисгармоничные отношения между взрослыми членами семьи, проявляющиеся ссорами или атмосферой эмоционального напряжения, приводят к неуправляемому и враждебному поведению отдельных членов семьи, что упорно сохраняет жестокие отношения друг к другу. После серьезных конфликтов члены семьи подолгу не общаются друг с другом или стремятся покинуть дом.
Враждебность некоторых родителей проявляется в постоянном возложении ответственности на ребенка за чужие проступки, что фактически превращается в психическое истязание. Другие подвергают ребенка систематическим унижениям и оскорблениям, подавляющим его личность. Они награждают ребенка негативными характеристиками, провоцируют на конфликты, агрессию, незаслуженно наказывают.
Жестокое обращение с ребенком или физическое истязание его родителями опасно не только для соматического, но и для психического здоровья. Сочетание боли, соматических страданий с переживаниями обиды, страха, отчаяния и беспомощности из-за того, что самый близкий человек несправедлив и жесток, может привести к психическим расстройствам.
Принуждение к половой жизни, развратные действия, совращающее поведение родителей, отчима, других родственников, как правило, сочетаются с серьезным неблагополучием в семейных отношениях. В этой ситуации ребенок оказывается беззащитным перед сексуальными злоупотреблениями, его переживания страха и обиды усугубляются неотвратимостью происходящего, безнаказанностью обидчика и противоречивыми чувствами обиженного к нему.
Способность события вызвать дистресс определяется его восприятием индивидом. При оценке переживаемых трудностей по степени адаптации или по уровню дистресса оказалось, что субъективное и объективное значение событий для взрослого и ребенка различно. Для детей младшего возраста наиболее существенным переживанием может стать даже временный отрыв от родителей. Старшие дети тяжело переживают свою неспособность удовлетворить родительские чаяния о высокой успеваемости или примерном поведении. У подростка нередко развитие стресса связывается с неприятием или отвержением той группой сверстников, к которой он хочет принадлежать.
То, что не все подвергающиеся стрессовым воздействиям заболевают, объясняется устойчивостью некоторых личностей. В то же время часть людей обладает повышенной чувствительностью к стрессам.
Среди индивидуальных особенностей личности, способствующих возникновению заболеваний в результате внешних воздействий, выделяется темперамент. Такие его стороны, как низкий порог чувствительности к раздражителям, интенсивность реакций, трудности адаптации к новым впечатлениям с преобладанием отрицательных эмоций и другие, делают ребенка очень чувствительным к стрессам. В то же время активность ребенка, ритмичность физиологических функций, доступность и хорошая приспособляемость к новому наряду с преобладающим ровным настроением и небольшой интенсивностью реакций на изменения в окружающей среде препятствуют развитию заболеваний при наличии потенциально стрессорных событий.
Предрасположение к возникновению стресса связывается также с наличием несоответствия между требованиями среды и способностями индивида к адекватному реагированию на них. Стрессовая реакция понимается как нарушение равновесия во взаимоотношениях личности с окружением и как проявление несоответствия его ожиданий и возможностей их реализации. Однако конечный результат этой реализации зависит от деятельности других лиц, способных усилить стресс или уменьшить его патогенное действие посредством поддержки переживающего. Это объясняет, например, почему один ребенок, попадая в одинаково трудные условия учебного заведения, благополучно адаптируется, а другой, не обладающий поддержкой родителей или друзей, не может разрешить свои трудности иначе как через нервно-психическое расстройство.
Среди заболевших после перенесенных стрессов преобладают те личности, которые отличаются большим нигилизмом, чувством бессилия, отчужденностью, непредприимчивостью. Уменьшают патогенное воздействие стрессоров наличие высокой самооценки, энергичная позиция в отношении окружения, способность принимать на себя обязательства, уверенность в возможности контролировать события. Активность увеличивает шанс благоприятного исхода перенесения стресса, отказ же от поиска выхода из ситуации делает организм уязвимым к возникновению заболеваний.
За катастрофическими событиями у пережившего их человека часто следует состояние «отказа», «капитуляции», реже - предчувствие этого состояния. Индивид реагирует аффектом беспомощности или безнадежности, понимая свою неспособность действовать, преодолевать возникшие трудности без помощи других или иногда даже с помощью. Такие люди становятся озабоченными пережитыми печальными событиями. Они воспринимают эти воспоминания так, как если бы все неприятное из прошлого возвратилось, переполняя их и угрожая. Им в это время трудно представить будущее или пытаться искать пути выхода. Они отворачиваются от окружающего, погружаются в свои прошлые переживания. Это состояние ставит индивидов на грань риска заболевания, делает их крайне ранимыми.
Появление психических нарушений связывается также с содержанием переживаний личности. Таким переживанием может быть фактическая, угрожающая или воображаемая «потеря объекта». При этом под «объектом» понимают как одушевленные существа, так и неодушевленные предметы, от которых в силу своей привязанности индивид не может отказаться. Примером может быть кратковременная или - особенно - длительная утрата контактов с родственниками или с привычной деятельностью (игрой со сверстниками).
Отмечают значение определенной жизненной ситуации и соответствующего культурного влияния. Более того, социальное развитие и техническая революция в последние годы меняют все нормы в обществе. В связи с этим возникает напряжение между индивидом и средой, что является одним из основных факторов развития нервно-психических заболеваний.
В процессе действия стрессора на лигность происходит первичная его оценка, на основании которой определяется угрожающий или благоприятный тип создавшейся ситуации. С этого момента формируются механизмы личностной защиты («процессы совладения»), т. е. средства личности, осуществляющей контроль над ситуациями, угрожающими или расстраивающими ее. Процессы совладания, являясь частью аффективной реакции, направлены на уменьшение или устранение действующего стрессора.
Результатом вторичной оценки становится один из трех возможных типов стратегии совладания:
1) непосредственные активные поступки индивида с целью уменьшения или устранения опасности (нападение или бегство);
2) мыслительная форма - вытеснение («это меня не касается»), переоценка («это не так уж и опасно»), подавление, переключение на другую форму активности;
3) совладание без аффекта, когда реальная угроза личности не предполагается (соприкосновение со средствами транспорта, бытовой техникой).
Третья оценка возникает в процессе изменения суждения как результат полученной обратной информации или своих собственных реакций. Однако происхождение эмоциональных реакций не может быть понято без учета физиологических механизмов. Психические и физиологические процессы следует рассматривать в их взаимной зависимости.
ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ЗАЩИТА И БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ
Психологическая защита важна для предотвращения дезорганизации психической деятельности и поведения и тем самым для создания сопротивления индивида возможному развитию болезни. Она возникает в виде взаимодействия осознаваемых и неосознаваемых психологических установок. Если в результате психической травмы невозможна реализация в поведении ранее сформировавшейся установки, то нейтрализовать создавшееся патогенное напряжение можно, создав другую установку, в рамках которой противоречия между первоначальным стремлением и препятствием устраняются. Примером может быть преодоление горя у ребенка, потерявшего свою горячо любимую собаку. В связи с невозможностью вернуть любимца утешить ребенка можно, лишь подарив ему другое живое существо, вырабатывая у него новую установку на уход за новоиспеченным другом. Вместо описанной трансформации отрицательно влияющей установки может наблюдаться подстановка нереализуемой установки какой-то другой, не встречающей препятствий при своем выражении в действии. Именно с распадом психологической защиты создаются благоприятные условия для патогенного воздействия психоэмоционального стресса - развития не только функциональных, но и органических расстройств.
Биологические процессы, происходящие в период действия стресса и имеющие патогенное значение, возникают тем легче, чем более выражена наследственная предрасположенность к нервно-психическим расстройствам. Особенная чувствительность некоторых людей к эмоциональным стрессам, объяснявшаяся общей наследственно-конституциональной слабостью или типом высшей нервной деятельности, в настоящее время конкретизируется указанием на механизм ранимости организма - повышение активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, нарушение трансформации монопротеидов крови и иммунологических особенностей организма. Отсутствие раздражителей или их чрезмерный поток, действуя на гипоталамус, нарушает гипоталамо-корти-кальные отношения и меняет реактивность индивида на стресс. Возникновение физиологических изменений под влиянием стресса зависит от уровня эмоционального возбуждения, качества и знака эмоций, типов физиологического реагирования индивидов и различий реагирования у одного и того же человека в разное время, а также состояния вегетативной нервной системы.
Существующие в организме индивида стресс-лимитирующие системы посредством адренергической и гипофизарно-адреналовой систем создают механизмы, облегчающие адаптацию к среде. Эти системы не только защищают организм от прямых повреждений, но и формируют эмоциональное поведение.
Одним из механизмов устойчивости к эмоциональному стрессу является активация в мозгу опиоидергической системы, способной устранять отрицательное эмоциональное возбуждение. Накопление в мозгу серотонина при адаптации к трудным ситуациям также подавляет стрессорную реакцию. Активация ГАМКергической системы подавляет агрессивность и упорядочивает поведение.
СОМАТИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ПРОЦЕССЕ СТРЕССА
Стресс, будучи взаимодействием между человеком и окружающей средой, - сложный процесс, основанный на интеграции практически всех частей мозга. При этом решающую роль играет головной мозг: кора головного мозга, лимбическая система, ретикулярная формация, гипоталамус, а также периферические органы.
Стрессовая реакция в ответ на психосоциальный стимул начинается с восприятия стрессора рецепторами периферической нервной системы. Информацию получает кора головного мозга и ретикулярная формация, а через нее гипоталамус и лимбическая система. Каждый стимул может достичь той или иной мозговой структуры только при помощи активации, зависящей от субъективной значимости этого стимула и ситуации, предшествовавшей его воздействию, а также от прежнего опыта перенесения аналогичных раздражителей. Благодаря этому события получают эмоциональную окраску. Полученные сигналы и их эмоциональный аккомпанемент анализируются в коре лобной и теменной долей. Информация, сопровождаемая эмоциональной оценкой, из коры головного мозга поступает в лимбическую систему. Если психосоциальный стрессор интерпретируется как опасный или неприятный, то может возникнуть сильное эмоциональное возбуждение. Когда блокируется удовлетворение биологических, психологических или социальных потребностей, возникает эмоциональный стресс; он выражается, в частности, соматовегетативными реакциями. В процессе развития стресса возникает возбуждение вегетативной нервной системы. Если в ответ на изменения среды не формируется полезная приспособительная реакция, то возникает конфликтная ситуация, усиливается эмоциональная напряженность. Нарастание возбуждения в лимбической системе и гипоталамусе, регулирующем и координирующем деятельность вегетативно-эндокринной системы, приводит к активации вегетативной нервной системы и эндокринных органов. А это приводит к подъему артериального давления, учащению сердцебиений, выбросу гормонов в кровь и т. д. Таким образом, стрессовые реакции на психосоциальные трудности не столько следствие последних, сколько интегратив-ный ответ на когнитивную их оценку и эмоциональное возбуждение.
Первые соматические проявления стресса возникают благодаря быстрой реакции вегетативной нервной системы. После того как психосоциальный стимул был оценен как угрожающий, нервное возбуждение проходит к соматическим органам. Стимуляция вегетативных центров приводит к кратковременному увеличению концентрации норадреналина и ацетилхолина на окончаниях нервов, нормализуя и активируя деятельность органов (сердца, сосудов, легких и т.д.). Для поддержания стрессовой активности в продолжении более длительного времени включается нейроэндокринный механизм, реализующий стрессовую реакцию посредством адрено-кортикального, соматотропного, тиреоидного и других гормонов, в результате, например, подъем артериального давления, одышка, сердцебиение и т. д. сохраняются длительное время.
Центр управления нейроэндокринным механизмом - септаль-но-гипоталамический комплекс. Отсюда импульсы направляются к срединному бугру гипоталамуса. Здесь выделяются гормоны, поступающие в гипофиз, последний выделяет адренокортикотропный гормон, соматотропний гормон, которые попадают в кору надпочечников, а также тироидотропный гормон, стимулирующий щитовидную железу. Эти факторы стимулируют выделение гормонов, действующих на телесные органы. Гипофиз, получив нервные сигналы от гипоталамуса, высвобождает вазопрессин, действующий на функцию почек и окситоцин, который вместе с меланоцитости-мулирующим гормоном оказывает влияние на процессы обучения и запоминания. В течение стрессовой реакции гипофиз также продуцирует три гонадотропних гормона, которые воздействуют на половые и молочные железы. При стрессе под влиянием соответствующей концентрации тестостерона обусловливается поведение, соответствующее полу.
Таким образом, в период стресса благодаря взаимодействию коры, лимбической системы, ретикулярной формации и гипоталамуса интегрируются внешние требования среды и внутреннее состояние индивида. Поведенческие или соматические изменения - результат взаимодействия этих мозговых структур. Если же указанные структуры повреждаются, это приводит к невозможности или расстройству адаптации и нарушению взаимоотношений с окружением.
В стрессовой реакции мозговые структуры, взаимодействуя между собой, проявляют себя различно. При опасности, возникающей для основных биологических потребностей, главную роль играют гипоталамус и лимбическая система. Трудности исполнения социальных потребностей требуют наибольшей активности коры головного мозга и лимбической системы.
ПАТОГЕННОСТЬ СТРЕССА
Состояние стресса приводит к усилению взаимодействия гипоталамуса и ретикулярной формации, ухудшению связи между корой и подкорковыми структурами. При нарушении корково-под-корковых отношений как при остром, так и при хроническом стрессе возникают типичные для него расстройства моторики, ритма сна и бодрствования, нарушение влечений, настроения.
Наряду с этим нарушается активность нервных трансмиттеров, меняется чувствительность нейронов к трансмиттерам и нейропеп-тидам.
Патогенность стресса (способность вызывать соматические и нервно-психические расстройства) зависит от его интенсивности или продолжительности или от того и другого вместе. Факт возникновения психосоматического заболевания, невроза или психоза объясняется тем, что индивид имеет тенденцию к формированию аналогичных психофизиологических реакций на разнообразные стрессоры.
Стресс не развивается по закону «все или ничего», а имеет различные уровни проявления. Он протекает как компенсаторный процесс во взаимоотношениях с внешним миром, как соматическая регуляция. При постоянном повышении активности функциональных систем может быть их износ, амортизация.
М. Poppel, К. Hecht (1980) описали три фазы тегения хрониге-ского стресса.
фаза ингибиции - с подъемом концентрации адреналина в крови, угнетением синтеза белка в головном мозге, снижением способности к обучению и сильным угнетением энергетического метаболизма, что интерпретируется как снижение защиты от стрессоров.
Фаза мобилизации - адаптивный процесс с сильным повышением синтеза белка, увеличением кровоснабжения мозга и расширением видов обмена веществ в мозгу.
Преморбидная фаза - с образованием энергии, что связано с дисрегуляцией во многих системах, с ограничением выработки новых условных рефлексов, повышением кровяного давления, изменением содержания сахара в крови под воздействием инсулина, ликвидацией действия катехоламинов, с нарушением фазы сна, ритма физиологических функций и снижением массы тела.
Пути реализации стресс-реакции различны. Разнообразие стресс-реакций связывается с реализацией через различные «начальные звенья» нервной системы и дальнейшими путями распространения стимулов.
Соматигеский стресс (воздействие физических или химических факторов) осуществляется через подкорковые структуры (переднюю туберальную область), откуда кортикотропин-рилизинг-фактор через гипоталамус поступает в переднюю долю гипофиза.
Психигеский стресс реализуется через кору мозга-лимбико-ка-удальный отдел подбугорной области-спинной мозг- брюшные нервы-мозговое вещество надпочечников-адреналин-нейроги-пофиз-АКТГ-кору надпочечников.
Стресс может быть механизмом развития невротических, психических и психосоматических (сердечно-сосудистых, эндокринных и др. нарушений, болезней суставов, расстройств обмена веществ). Основа развития заболевания при длительном стрессе - продолжительное влияние гормонов, участвующих в формировании стресс-реакции и вызывающих нарушения в обмене ли-пидов, углеводов, электролитов.
Кратковременное острое воздействие стресса приводит к повышению адаптивных способностей. Однако если подготовленная реакция «битва-бегство» (борьба с трудностями) не осуществляется, то стресс оказывает на организм отрицательное влияние и может вызвать острую аффективную реакцию.
СОМАТИЧЕСКИЕ ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
Телесные болезни, повреждения, отравления вызывают нервно-психические расстройства. Однако традиционно изучение соматогенных нервно-психических расстройств, т. е. связанных с физическими повреждениями и болезнями, у детей, как и у взрослых, проводилось в психиатрических клиниках. В связи с этим анализу подвергались, как правило, выраженные психические расстройства с затяжным или периодическим течением. Создавалось впечатление, что единственной причиной их возникновения являются физические вредности, действующие на организм человека. Полагали, что только от остроты, темпа и силы их воздействия могут зависеть клинические проявления психических болезней. Значительно реже описывались случаи кратковременных расстройств, не требовавшие госпитализации в психиатрическую больницу. В последнее время выраженные и особенно тяжелые формы соматогенных психических нарушений у детей стали редкостью. В то же время участились случаи легких форм психозов, неврозоподобных (сходных по клиническим проявлениям с неврозами), эндоформных (напоминающих эндогенные заболевания) расстройств. Необходимость предупреждения и лечения психических нарушений и связанных с ними осложнений потребовало изучения этой достаточно распространенной соматогенной психопатологии, наблюдающейся за пределами психиатрических стационаров.
У больных, обратившихся в детскую поликлинику или находившихся на лечении в детских соматических больницах и санаториях, выявлен весь спектр нервно-психической симптоматики: от начальных проявлений до выраженных психозов. Для понимания происхождения и особенностей симптоматики у них были изучены наследственная отягощеность, перенесенные биологические вредности, преморбидное состояние (психическое и соматическое здоровье до болезни), изменение личности в ходе болезни и ее реакция на душевное соматическое состояние, влияние микро- и макросоциальных условий.
В результате изучения этих неглубоких психических нарушений установлено, что симптомы нервно-психических расстройств в подавляющем большинстве случаев сочетаются с личностными реакциями как на соматическое, так и психическое заболевание. Эти реакции зависят от особенностей личности ребенка или подростка, его возраста, пола и тем явственнее выражены, чем менее тяжела психопатологическая симптоматика.
С целью более глубокого понимания личностного реагирования был проведен анализ внутренней картины болезни (ВКБ). Специальные методические приемы позволили оценить роль интеллектуального уровня детей, знаний о здоровье и болезни, опыта перенесенных страданий, преобладающих эмоциональных отно-86 шений родителей к болезни ребенка и восприятия ее пациентом в формировании ВКБ.
Имея в виду сложность патогенеза (механизма развития) нервно-психических заболеваний, все же следует отдельно рассмотреть особенности факторов, действующих на тело и вызывающих расстройство психики. К этим «соматогенным» факторам относятся экзогенные (внешние) факторы: соматические и общие инфекционные болезни, мозговые инфекционные заболевания, интоксикации (отравления), травматические поражения мозга. Предполагается, что экзогенные (например, соматогенные) расстройства возникают вследствие действия внешних причин, а эндогенные (например, шизофрения) - благодаря развертыванию внутренних механизмов, реализации наследственного предрасположения. На самом деле между «чистыми» эндогенными и экзогенными расстройствами существуют переходы от таких, при которых имеется очень выраженное генетическое предрасположение, легко спровоцированное незначительным внешним воздействием, до таких, при которых заметного предрасположения отметить не удается, а этиологическим фактором оказывается мощная внешняя вредность.
О распространенности экзогенных вредностей можно судить по данным В. И. Горохова (1982). Среди наблюдавшихся им больных, заболевших в детстве, 10% составляли экзогенно-органические заболевания. Причиной их в 24% случаев послужили травмы головы, в 11% - менингиты, энцефалиты, в 8% - соматические и инфекционные заболевания. Однако наиболее часто - в 45% случаев - обнаруживались сочетания перечисленных факторов, что и подтверждает преобладание в реальной жизни комплексного действия на организм и психику различных вредностей.
Среди этиологических факторов инфекционных психозов отметим, например, такие заболевания, как грипп, корь, скарлатина, гепатит, ангина, ветряная оспа, отит, краснуха, герпес, полиомиелит, коклюш. Нейроинфекции (инфекционные болезни мозга) вызывают психические расстройства в ходе развития менингитов, энцефалитов (менингококкового, туберкулезного, клещевого и др.), бешенства. Возможно также появление осложнений (вторичные энцефалиты) при гриппе, пневмонии, кори, дизентерии, ветряной оспе и после вакцинаций. Ревматизм и красная волчанка также могут привести к острым и хроническим психическим расстройствам. Заболевания почек, печени, эндокринных желез, крови, пороки сердца могут осложняться нервно-психическими нарушениями. Нарушения психики могут быть обусловлены отравлением три-циклическими антидепрессантами, барбитуратами, антихолинергическими препаратами, гормональными препаратами, а также бензином, растворителями, алкоголем и другими химическими веществами. Причиной психических нарушений могут оказаться травматические поражения мозга (сотрясения, ушибы и реже открытые травмы головы).
Связать возникновение обсуждаемых расстройств с одной единственной причиной очень трудно. «Нельзя выделять один главный фактор, и тем более единственный, и свести к нему этиологию явления» [Давыдовский И. В., 1962]. Комплексу экзогенных вредностей, вызывающих психические расстройства, обычно предшествуют факторы, ослабляющие организм, снижающие его реактивность, т. е. способность защитить себя от заболевания. К их числу относят особенности соматического развития ребенка, иммунную реактивность, а также повышенную ранимость некоторых отделов мозга, эндокринно-вегетативные, сердечно-сосудистые расстройства, которые участвуют в сопротивлении вредным воздействиям. В ослаблении защиты организма могут сыграть также роль перенесенные воспалительные или травматические повреждения мозга, неоднократные соматические заболевания, тяжелые моральные потрясения, физические перенапряжения, интоксикации, хирургические операции.
Особенности воздействия экзогенного «причинного фактора» определяются его силой, темпом воздействия, качеством и особенностями взаимодействия предрасполагающих и производящих причин.
Рассмотрим воздействие экзогенных факторов на примере инфекций. По данным Б. Я. Первомайского (1977), могут возникнуть три типа взаимодействия организма и инфекции. При первом из них из-за большой тяжести (вирулентности) инфекции и высокой реактивности организма, как правило, для возникновения психических расстройств нет условий. При затянувшейся инфекционной болезни (второй тип) возможность развития психических расстройств будет зависеть от дополнительных (ослабляющих) факторов. В этом случае правильная диета и лечение оказываются решающими. Третий тип характеризуется и невысокой реактивностью организма, и недостаточностью терморегулирую-щей системы. Возникающее в мозгу охранительное торможение играет роль защиты организма, и психические расстройства, в которых оно проявляется, выполняют положительную роль.
Для понимания патогенеза экзогенных нервно-психических расстройств необходимо учитывать значение развивающихся недостатка поступления кислорода в мозг, аллергии, нарушений мозгового обмена веществ, водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного состава спинномозговой жидкости и крови, повышения проницаемости барьера, защищающего мозг, сосудистых изменений, отека мозга, разрушений в нервных клетках.
Острые психозы с помрачением сознания возникают при воздействии интенсивных, но непродолжительно действующих вредностей, в то время как протрагированные психозы, приближающиеся по клиническим проявлениям к эндогенным, развиваются при длительном влиянии вредности более слабой интенсивности [Тиганов А. С, 1978].
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ФАКТОРЫ, ЛЕЖАЩИЕ В ОСНОВЕ ВОЗНИКНОВЕНИЯ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ИЛИ ОТКЛОНЕНИЙ В РАЗВИТИИ
В происхождении целого ряда заболеваний и нарушений психического развития участвуют наследственные причины. При болезнях генетического происхождения гены продуцируют аномальные ферменты, белки, внутриклеточные образования и т. д., из-за чего в организме нарушается обмен веществ и, как следствие, может возникнуть то или иное психическое расстройство. Само наличие отклонений в наследственной информации, передаваемой родителями детям, обычно для возникновения болезни или отклонения в развитии недостаточно. Опасность появления заболевания, связанного с наследственным предрасположением, как правило, зависит от неблагоприятных социальных воздействий, которые могут «запустить» предрасполагающий фактор, реализуя его патогенное действие. Знание специальными психологами и педагогами этого факта позволит им, например, лучше оценивать вероятность появления психических расстройств у детей, имеющих родителей, страдающих психическими расстройствами или умственной отсталостью. Создание таким детям благоприятных жизненных условий может либо предупредить, либо смягчить клинические проявления психических отклонений.
Здесь приводятся некоторые наследственные синдромы психических нарушений, которые развиваются при определенных хромосомных или генетических, а иногда и при неизвестных нам условиях.
Синдром ломкой Х-хромосомы (синдром Мартина-Бел-ла). При этом синдроме одна из длинных ветвей Х-хромосомы ближе к концу сужается, на ней имеется пробел и отдельные фрагменты либо обнаруживаются небольшие выступы. Все это выявляется при культивации клеток со специфическими добавками, в которых имеется недостаток фолатов. Частота синдрома среди умственно отсталых 1,9-5,9%, среди умственно отсталых мальчиков-8-10%. У одной трети гетерозиготных носительниц женщин имеется также интеллектуальный дефект. У 7% умственно отсталых девочек имеется хрупкая Х-хромосома. Частота этого заболевания во всей популяции 0,01% (1:1000).
Синдром Клайнфельтера (XXY). При этом синдроме у лиц мужского пола имеется дополнительная Х-хромосома. Частота синдрома - 1 на 850 новорожденных мужского пола и 1-2,5% у больных с легкой степенью умственной отсталости. При этом синдроме может быть несколько Х-хромосом, и чем их больше, тем глубже умственная отсталость. Описано сочетание синдрома Клайнфельтера с наличием у больного хрупкой Х-хромосомы.
Синдром Шерешевского-Тернера (моносомия X). Состояние определяется единственной Х-хромосомой. Этот синдром встречается у 1 из 2200 рождающихся девочек. Среди умственно отсталых- у 1 из 1500 лиц женского пола.
Синдром трисомии хромосомы 21 (болезнь Дауна). Этот синдром - самая частая хромосомная патология человека. При ней имеет место лишняя 21-я хромосома. Частота среди новорожденных 1:650, в популяции - 1:4000. Среди больных умственной отсталостью это самая частая форма, она составляет около 10%.
Фенилкетонурия. Синдром связан с наследственным, генетически передающимся недостатком фермента, контролирующего переход фенилаланина в тирозин. Накапливающийся в крови фенилаланин становится причиной умственной отсталости у 1 из 10000 новорожденных. В населении число больных - 1:5000-6000. Больные фенилкетонурией составляют 5,7% умственно отсталых, обращающихся за помощью в генетическую консультацию.
Синдром *лицо эльфа* - наследственно генетически передающаяся гиперкальциемия. В популяции он встречается с частотой 1:25 000, а на приеме в генетической консультации это самая частая форма после болезни Дауна и фенилкетонурии (почти 1% обращающихся детей).
Туберозный склероз. Это наследственное системное (опухолевидное поражение кожи и нервной системы) заболевание, связанное с мутантным геном. В популяции этот синдром встречается с частотой 1:20 000. На приеме в генетической консультации такие больные составляют 1% всех обращающихся больных. Нередко встречается у глубоко умственно отсталых больных.
Алкогольная энцефалопатия. Фетальный алкогольный синдром, обусловленный алкоголизмом родителей, составляет 8% всех случаев умственной отсталости. При злоупотреблении алкоголем и курением во время беременности повышается частота внутриутробных и перинатальных смертей, недоношенности, асфиксии в родах и увеличивается заболеваемость и смертность детей в ранние годы жизни. Алкоголь интенсивно действует на клеточные мембраны, на процессы клеточного деления и синтеза ДНК нервных клеток. В первые недели после зачатия он приводит к грубым порокам развития ЦНС и к умственной отсталости. После 10-й недели беременности алкоголь вызывает клеточную дезорганизацию и нарушает дальнейшее развитие ЦНС.
Позже алкоголь нарушает у плода мозговой обмен веществ и нейрогенные влияния на эндокринную систему, что вызывает эндокринные расстройства, в частности нарушения роста. Выраженность синдрома зависит от тяжести материнского алкоголизма и срока воздействия алкоголя на плод.
Что такое «невроз»?
Невротические расстройства являются предметом малой психиатрии и неврозологии. Понятие невроза не является строго определенным. До настоящего времени отсутствует общепринятое определение невроза. В традиционной психиатрии под неврозами понимают функциональные заболевания, характеризующиеся психогенным происхождением, разнообразными соматовегетативными и психоэмоциональными нарушениями. При неврозе, в отличие от других психических заболеваний, у личности не нарушается сознание болезни. Неврозы протекают без психотических расстройств и выраженных нарушений поведения. Поскольку эти заболевания носят функциональный характер, в большинстве случаев, при своевременно начатом правильном лечении и благоприятной ситуации, они обратимы.
Классификация невротических расстройств у детей и подростков
Вопросы группировки неврозов относятся к числу нерешенных, поскольку детские неврозы отличаются клиническим своеобразием. Согласно с позицией детского психиатра В. В. Ковалева, незавершенность, рудиментарность симптоматики, преобладание соматовегетативных и двигательных расстройств, отсутствие личностного переживания болезни, глубокой внутренней переработки, объясняют преобладание у детей моносимптомных неврозов и относительную редкость общих неврозов, наблюдающихся лишь начиная с 10-12-летнего возраста. К моносимптоматическим (системным) детским неврозам относятся невротическое заикание, тики, расстройства сна, аппетита, невротические энурез и энкопрез, патологические привычные действия (сосание пальца, кусание ногтей, онанизм) [В.В. Ковалев, 1995].
В то же время, в подростковом возрасте общие неврозы становятся преобладающими формами психогенных заболеваний, нередко приобретают тенденцию к затяжному течению и к переходу в невротическое развитие личности. При всем многообразии выделения различных форм невротических синдромов, общепризнанным остается признание трех классических форм общих неврозов у подростков:
В настоящее время в МКБ-10 некоторые общие неврозы раздроблены на различные категории по синдромологическому принципу. Так, невроз навязчивых состояний разделен на две диагностические категории – это тревожные и фобические расстройства и обсессивно-компульсивное расстройство. Истерический невроз представлен в широкой группе диссоциативных конверсионных расстройств и, по мнению некоторых авторов, относится к соматизированному расстройству (синдрому Брике) (F45.0 по МКБ-10) [А. Якубик, 1982].
Из-за чего возникают подростковые неврозы?
В традиционной детско-подростковой и взрослой психиатрии принято считать, что причина возникновения неврозов носит сложный, многомерный характер. Ведущей причиной невроза является психотравмирующее воздействие, которое сопряжено с внутренними и внешними условиями. К внутренним условиям, способствующим возникновению невротического способа реагирования у подростков, следует отнести акцентуированные и патологические черты характера, резидуальную церебрально-органическую недостаточность, отягощенность детской невропатией, соматическую ослабленность вследствие перенесения «цепочки» инфекций или манифестации соматической болезни, возрастной фактор, способствующий общему неспецифическому повышению ранимости нервно-психической сферы в переходные возрастные периоды. К факторам внешних условий относится неблагоприятный семейный климат, несложившиеся взаимоотношения в коллективе сверстников с положением подростка в роли одиночки, несоответствие типа школы уровню способностей ребенка. Данные факторы облегчают возникновение невроза под воздействием очерченных психотравм. Психогении, приводящие к неврозам, классифицируются на шоковые психотравмы, ситуационные факторы относительно кратковременного действия, хронически действующие психотравмирующие ситуации и факторы эмоциональной депривации [В.В. Ковалев, 1995].
По мнению В. В. Ковалева, в детской психиатрии совершенно не изучены возрастные особенности патогенеза неврозов у детей и подростков [В.В. Ковалев, 1995].
Взгляд на проблему разных школ психотерапии
Ортодоксальная психоаналитическая трактовка возникновения неврозов существенно отличается от принятой в традиционной психиатрии. Согласно воззрениям Зигмунда Фрейда предполагается, что невроз возникает вследствие подавления либидозных сексуальных импульсов при фиксациях на определенных стадиях психосексуального развития.
В экзистенциально-феноменологической психиатрии «невротическая экзистенция – это попытка избежать сознания экзистенциального страха и виновности путем уклонения ответственности за свою жизнь и бегства от самореализации, т. е. «подлинной» жизни. Человек выбирает психопатологические симптомы в качестве метода разрешения экзистенциальных проблем. Невроз, по мнению некоторых экзистенциалистов, – это способ избежать небытия, уклоняясь от бытия, т. е. в неврозе потенциальные возможности индивида перестают воплощаться, потому что «быть» — значит осознавать «небытие» с присущим ему экзистенциальным страхом. По мнению Ролло Мэя, причина невроза – это прежде всего убеждение в отсутствии своего значения в мире, радикальное сомнение в смысле своего существования, ощущение одиночества и отчаяния. Невроз – результат отрицания основного отношения «бытия-с-другими», как бы отказ от «встречи с другим человеком» как с равноправным партнером. При неврозе человек чрезмерно сосредоточен на внешнем мире и слишком мало на собственном внутреннем мире» [А. Якубик, 1982, с. 121].
Сторонники поведенческой психотерапии, придерживаясь позиции, что человеческое поведение, в общем, является результатом научения, рассматривают поведение подростков больных неврозами как результат неправильно заученных способов поведения. Они предполагают, что, наряду с классическим, оперантное обуславливание участвует в симптомообразовании и течении невротических нарушений, особенно таких, как страхи и навязчивости [Р. Телле, 2002].
Гештальт-терапия имеет также свой взгляд на невротические расстройства. Фриц Перлз в своей ранней работе «Эго, голод и агрессия» заявляет, что смысл невроза обнаруживается в нарушении процессов развития и приспособления. Неврозы являются следствиями конфликта между организмом и окружающей средой [Ф.Перлз, 2000]. Позже, продолжая, развивая идеи понимания неврозов, Фриц Перлз утверждает, что «невроз является избеганием и ограничением спонтанного возбуждения. Это сохранение сенсорных и моторных установок в ситуациях, которые их не оправдывают, или вообще вне контактной ситуации: как неудобная поза, поддерживаемая во сне. Эти привычки вмешиваются в физиологическую саморегуляцию и причиняют боль, истощают, приводят к повышенной чувствительности и, в конце концов, к болезни. Нет тотальной разрядки, нет окончательного удовлетворения. Невротик, обеспокоенный неудовлетворенными потребностями и неосознанно продолжающий себя зажимать, не может увлечься собственными внешними интересами или успешно их воплотить. В осознании большей частью присутствует его собственная личность: смущенная, попеременно обиженная и виноватая, тщеславная и униженная, наглая и застенчивая, и так далее» [Ф. Перлз, 2010, с. 274].
Французский гештальт-терапевт Серж Гингер, опираясь на работы гуманистического психоаналитика Карен Хорни, рассматривает неврозы как один из механизмов защиты против базовой экзистенциальной тревоги, которая присутствует на протяжении всей жизни человека и связана с необходимостью делать выборы. Нарушения психического функционирования личности представляют собой изначально механизмы адаптации, помогающие выжить в данный момент существования, однако, затем они устанавливаются и продолжают работать анахронически негибко, препятствуя удовлетворению потребностей, трансформируясь в сопротивления в гештальтистском понимании этого слова [С. Гингер, 2010].
Будучи психологом, имеющим специализацию в гештальт-терапии, добавлю от себя также несколько личных заметок на тему подростковых неврозов. Подростковый возраст — это период жизни человека, в течение которого происходит реорганизация психической деятельности, обеспечивающая согласование психофизиологических изменений и социального становления личности, является достаточно проблематичным для самого подростка и окружающей его среды. В этом возрасте актуализирована потребность в нахождении собственной уникальности, возникают попытки преодолении конформизма, происходит жесткое столкновение с экзистенциальными принуждениями – одиночество, сексуальность, свобода, несовершенство, ответственность. Гештальт-подход зарекомендовал себя в психотерапевтическом пространстве как эффективно работающий подход со всем спектром указанных проблем, и с его помощью можно помочь подростку осознать каким образом он вступает в контакт с самим собой, то, как он вступает во взаимодействие с другими людьми и то, как он позиционирует себя в окружающем обществе, как строит контакт с ним.
Гештальт-терапия с ее взглядом на целостность биологического, психологического и социального в существовании человека, с ее акцентом на феноменологии, на признании уникальности и оригинальности каждой отдельной личности, представляется достаточно перспективным психотерапевтическим направлением для лечения различных невротических нарушений, органично вписываясь в представления новой общемедицинской парадигмы. Приверженность идее холизма заметно отличает гештальт-терапию от других психотерапевтических подходов, которые делают акцент либо на расширении поведенческого репертуара для улучшения адаптивного взаимодействия человека с социумом (поведенческая психотерапия), либо на рациональном переосмыслении фрагментов старого жизненного опыта, веря в то, что это изменит существование человека в последующем (психоанализ).
Список использованной литературы
Гингер С. Гештальт: искусство контакта / Пер. с англ. Т. А. Ребеко. – Изд. 2-е. – М.: Академический проект; Культура, 2010. – 191 с. – (Психотерапевтические технологии).
Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста: руководство для врачей. Изд. 2-е, переработанное и дополненное. – М.: Медицина, 1995. – 560 с.
Перлз Ф. Теория гештальт-терапии / Пер. с англ. А. Корнева, В. Петренко. – М.: Институт Общегуманитарных Исследований, 2010. – 320 с. Серия: («Современная психология: теория и практика»).
Перлз Ф. Эго, голод и агрессия / Пер. с англ. Н. Б. Кедровой, А. Н. Кострикова. – М.: Смысл, 2000. – 358 с.
Телле Р. Психиатрия с элементами психотерапии / Пер. с нем. Г.А.Обухова. – Мн.: Интерпрессервис, 2002. – 496 с.
Якубик А. Истерия / пер. с польск М. Г. Лепилина. – М.: Медицина, 1982. – 344 с.
Невротические расстройства у детей и подростков: симптомы, причины, терапия
симптомы, причины, терапия
Мы живем в странную эпоху. С каждым днем все больше разных развивающих игр и методик для детей, а у родителей все меньше времени, на то, чтобы с детьми играть. Увеличилось количество неполных семей, дети переживают на себе стресс родительского развода, а в дальнейшем – жизнь с неродным папой, и.т.д.
Существенно выросла и учебная нагрузка на детей. По развивающим кружкам чадо начинают водить чуть ли не с рождения, а к школе он уже должен уметь и читать, и решать примеры. Все это вкупе создает для ребенка чрезмерные психоэмоциональные нагрузки, которые не всякий организм способен пережить без ущерба для себя.
С каждым годом возрастает количество детей, у которых определяют различного рода невротические нарушения. По статистике, к окончанию младшего школьного звена, неврологически здоровых детей остается едва ли половина. Часто встречаются и неврозы у детей, и целый ряд других неврогенных расстройств.
Детский невроз представляет собой неглубокое (при благоприятных условиях — полностью устранимое) психическое заболевание у ребенка, симптомы которого уже нередко диагностируются и у подростка, и у ребенка младшего школьного, и даже дошкольного возраста. Каковы же причины неврозов у детей? Все ли дети ему подвержены?
Происхождение заболевания: почему именно мой ребенок?
Невроз у детей раннего возраста (до 2-3 лет) обычно связан с физиологическими причинами. Позже, когда формируется характер ребенка, в силу вступают и психологические причины. Но для малышей возраста 0-3 года ведущим стрессовым фактором является состояние здоровья, в данном случае нервной системы ребенка. Симптомы (признаки) невротического расстройства у детей этой возрастной категории, могут быть обусловлены такими причинами:
- тяжелое течение беременности, заболевания матери во время беременности и прочие факторы, которые привели к внутриутробной гипоксии плода, и той или иной степени поражения нервной системы ребенка;
- родовые травмы, неблагоприятное течение родов, следствием которого также явилось перинатальное поражение ЦНС ребенка;
- частые болезни ребенка в раннем возрасте, тяжелое течение болезни (осложнения).
- Повышенная чувствительность, эмоциональность. Такие дети очень сильно реагируют на разлуку с мамой, могут расплакаться от жалости, и.т.д.
- Неумение защитить свои интересы, беззащитность.
- Тревожность, склонность к беспокойствам и страхам.
- Впечатлительность (надолго запоминают обиду, неприятную ситуацию).
- Противоречивость, неустойчивость (как правило между рационализмом и эмоциональной составляющей).
- Интроверсия (вся масса эмоциональных ощущений и противоречий редко озвучивается, ребенок «переваривает» их внутри себя).
- Высокая потребность ребенка в самоутверждении.
- физиологические причины (то есть тип нервной системы, на базе которой легко формируются неврозы у детей и подростков);
- психологические причины.
- нарушения сна (бессонница, прерывистый сон, могут быть ночные кошмары, особенно у детей 3 года – 6 лет);
- нарушения аппетита (невроз у детей раннего возраста выражается чаще снижением аппетита или рвотными симптомами, у подростков может возникать невротическая булимия или анорексия);
- головные боли, головокружения, спазмы сосудов мозга;
- мышечная вялость, слабость, быстрая утомляемость;
- нервный кашель, недержание мочи и кала (чаще всего так проявляется невроз у детей раннего возраста, изредка – младшего школьного возраста);
- спазматические боли в области сердца или желудка;
- нервные тики, судороги, нарушения двигательных функций.
- раздражительность, перепады настроения (максимально проявляются у подростков);
- чувствительность, ранимость, уязвимость (чаще наблюдается у малышей 3 года-6 лет, дети школьного возраста начинают скрывать эти признаки, возникает интроверсия);
- угнетенное, депрессивное состояние (максимально проявляется у подростков);
- страхи, фобии;
- истерики, падения на пол с рыданиями (ярче всего выражены в дошкольном периоде, у подростков тоже встречаются, но выглядят иначе).
Невроз у детей дошкольного возраста (3-6 лет) имеет под собой уже 2 комплекса причин: психологические и физиологические.
К психологическим причинам можно отнести стрессы, чрезмерные нагрузки, неблагоприятные отношения в семье, проблемы в детском садике. Физиологические причины более обширны, на них стоит остановиться подробнее.
Детские неврозы чаще всего проявляют себя на «благоприятной» для этого почве, то есть у ребенка, обладающего определенными особенностями нервной системы и психики:
Неврозы у школьников тоже образуются аналогичным образом:
Физиологические предпосылки уже описаны выше, именно на базе такого психотипа и формируются детские неврозы в любой возрастной категории. А вот психологические причины варьируются в зависимости от возраста. И неврозы у детей, и другие невротические нарушения чаще проявляется в период возрастного кризиса в жизни ребенка.
На период младшего школьного возраста (7-12 лет) приходится еще один возрастной кризис, который ребенок проходит на седьмом году жизни. Ребенок вступает в эпоху школьного обучения, самым значимым взрослым становится первый учитель. И утверждение своей социальной значимости теперь происходит в условиях учебы, и зависит от школьных достижений. Значительно возрастает информационная нагрузка. У неврологически слабого ребенка, на этой почве может возникать детский невроз.
Невроз у детей в подростковом возрасте (12-16 лет) подкрепляется подростковым возрастным кризисом. Гормональная буря, перепады настроения, частые депрессии – постоянные спутники этого возраста.
Таким образом, и неврозы у детей и у подростков базируются на слабости нервной системы, с одной стороны, и повышенной психоэмоциональной нагрузке, с другой.
Симптомы и виды
Неврозы у детей и подростков имеют признаки (симптомы) как физиологического, так и психологического характера. К физиологическим симптомам относятся:
И неврозы у детей, и подростковые неврозы имеют также психологические признаки (симптомы):
В соответствии с определенным набором симптомов, и неврозы у детей, и подростковые неврозы делятся на несколько видов:
- Невроз истерический (истерики, падение на пол, крики, рыдания).
- Невроз астенический (слабость, утомляемость, расстройство сна, плаксивость). ВСД часто сопровождает и астенические неврозы у детей, и у взрослых.
- Невроз навязчивых состояний. К нему некоторые авторы относят и обсессивный невроз (для него характерны различные тики, судороги, мышечные спазмы), и фобический невроз (страхи темноты, одиночества, разлуки с близкими, смерти).
- Депрессивный невроз – желание уединиться, депрессии, подавленное настроение. Больше всего проявляется в подростковом возрасте.
- Ипохондрический невроз – страх заболеть, тоже чаще встречается у подростков.
И неврозы у детей, и подростковые неврозы необходимо лечить комплексно, учитывая и психологическую, и физиологическую симптоматику.
Методы реабилитации и профилактика
Лечение невроза у детей осуществляется с помощью таких специалистов:
- невролог (поможет лечить непосредственно неврологические нарушения, при необходимости выписывает успокоительные лекарства, проводит диагностику);
- детский и семейный психолог (помогает восстановить психологически благоприятный микроклимат в семье, выбрать оптимальную модель воспитания);
- психотерапевт (поможет лечить навязчивые состояния, может проводить сеансы гипноза, работа с этим специалистом максимально важна для подростков и взрослых);
- другие специалисты узкого профиля (может потребоваться консультация психиатра и эндокринолога, а лечить невротические состояния также помогает рефлексотерапевт, иглотерапевт, массажист).
Комплексное и своевременное лечение невроза у детей помогает полностью устранить симптомы заболевания. Но помните, что особая уязвимость нервной системы вашего ребенка – это качества, заданные ему природой на всю жизнь.
Именно поэтому такое значение имеет профилактика неврозов у детей. И основная роль тут отводится именно родителям.
Чтобы обеспечить психическое здоровье вашего малыша, соблюдайте следующие несложные правила:
- Создайте ребенку четкий режим дня. Это помогает стабилизировать работу его неуравновешенной нервной системы.
- Внимательно следите за нагрузкой в жизни ребенка. При первых признаках неврологического неблагополучия – консультируйтесь с неврологом (поддерживающий курс лечения) и с педагогами (снижайте нагрузку).
- Обязательно обеспечьте ребенку посильную физическую нагрузку, она снижает психическое напряжение.
- При психологических проблемах в семье, не затягивайте визит к семейному психологу.
- По возможности, обеспечьте ребенку посещение детского психолога и методы борьбы со стрессом (игротерапия, сказкотерапия, арт-терапия).
- Используйте при необходимости доступные дома средства релаксации (хвойная ванна, аромолампа с успокаивающими маслами, дыхательная гимнастика и методы мышечной релаксации, прием успокоительных трав и сборов). Детей постарше можно обучить медитации. Йога хороша для всех возрастов, сейчас существует даже беби-йога для малышей.
- реакцию оппозиции;
- реакцию нигилизма;
- реакцию гиперкомпенсации;
- реакцию имитации.
- Кирпиченко А. А. Психиатрия: Учеб. для мед. ин-тов. — 2-е изд., перераб. и доп. — Мн.: Выш. шк., 1989.
- Бортникова С. М.,Зубахина Т. В. Нервные и психические болезни. Серия ‘Медицина для вас’. Ростов н/Д: Феникс, 2000.
- Истерический невроз.
- Астенический невроз.
- Невроз навязчивых состояний.
- логоневроз (заикание), тики, энурез, энкопрез.
- 1. Психологическое — включает в себя индивидуальные особенности человека, условия его воспитания и становления как личности, развитие его взаимоотношений с социальным окружением, уровень амбиций.
- 2. Биологическое — связано с функциональной недостаточностью определенных участков нейромедиаторной или нейрофизиологической системы, что значительно снижает психологическую устойчивость к негативным психогенным воздействиям.
- F40. Фобические тревожные расстройства: сюда входят агорафобия, все социальные фобии, другие подобные расстройства.
- F41. Панические расстройства (панические атаки).
- F42. Навязчивые идеи, мысли и ритуалы.
- F43. Реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации.
- F44. Диссоциативные расстройства.
- F45. Соматоформные расстройства.
- F48. Прочие невротические расстройства.
- у человека кружится голова;
- ему не хватает воздуха;
- его знобит или, наоборот, бросает в жар;
- имеет место учащенное сердцебиение;
- у больного дрожат руки;
- его бросает в пот;
- появляется ощущение тошноты.
- тревога;
- беспокойство;
- напряженность;
- ощущение нереальности происходящего;
- ухудшение памяти;
- утомляемость;
- нарушение сна;
- трудности с концентрацией;
- страхи;
- ощущение взвинченности;
- скованность.
- 1. Агорафобия — проявляется страхом перед местом или ситуацией, откуда невозможно уйти незаметно или незамедлительно получить помощь при погружении в экстремально тревожное состояние. Пациенты, подверженные таким фобиям, вынуждены избегать столкновения со специфическими провоцирующими факторами: большими открытыми городскими пространствами (площади, проспекты), многолюдными местами (торговые центры, вокзалы, концертные и лекционные залы, общественный транспорт и т. д.). Интенсивность патологии сильно варьирует, и пациент может вести практически нормальный образ жизни, а может быть не в состоянии даже выйти из дома.
- 2. Социофобия — тревога и страх вызваны опасением публичного унижения, демонстрации своей слабости, несоответствия чужим ожиданиям. Расстройство проявляется в невозможности высказывать свое мнение большому количеству слушателей, также пользоваться общественными банями, бассейнами, пляжами, спортивными залами из-за страха быть осмеянным.
- 3. Простые фобии — самый обширный и разнообразный тип расстройств, поскольку вызвать патологическую боязнь могут любые конкретные объекты или ситуации: явления природы, представители животного и растительного мира, вещества, состояния, болезни, предметы, люди, действия, тело и его части, цвета, числа, определенные места и т. д.
- сильным страхом перед объектом фобии;
- избеганием такого объекта;
- тревогой в ожидании встречи с ним;
- повышенной потливостью;
- учащением сердцебиения и дыхания;
- головокружением;
- ознобом или жаром;
- затрудненным дыханием, нехваткой воздуха;
- тошнотой;
- потерей сознания или предобморочным состоянием;
- оцепенением.
- неконтролируемый страх;
- одышка;
- тремор;
- потливость;
- обморок;
- тахикардия.
- 1. Очищение (выражается главным образом в мытье рук и протирании окружающих предметов).
- 2. Предотвращение потенциальной опасности (многократная проверка электроприборов, замков).
- 3. Действия по отношению к одежде (особая последовательность одевания, бесконечное одергивание, разглаживание одежды, проверка пуговиц, молний).
- 4. Повторение слов, счет (часто с перечислением предметов вслух).
- 1. Острая реакция на стресс — быстро проходящее расстройство (несколько часов или дней), возникшее в ответ на необычный сильный физический или психический раздражитель. Симптоматика включает: состояние»ошеломления», дезориентированность, сужение сознания и внимания.
- 2. Посттравматическое стрессовое расстройство — является отсроченным или затянувшимся во времени ответом на стрессовый фактор исключительной силы (различные катастрофы). Симптоматика включает: повторяющиеся навязчивые воспоминания травмирующего эпизода в мыслях или кошмарных сновидениях, эмоциональная заторможенность, нарушения сна (бессонница), отчужденность, сверхнастороженность, перевозбуждение, депрессия, суицидальные мысли.
- 3. Расстройство приспособительных реакций — характеризуется состоянием субъективного дистресса, возникающее в адаптационный период после воздействия стрессового фактора или значительных перемен в жизни пациента (утрата близкого человека или разлука с ним, вынужденная миграция в чуждую культурную среду, поступление в школу, выход на пенсию и т. д.). Этот тип расстройства создает трудности для нормальной социальной жизни и естественных поступков, и для него характерны следующие проявления: подавленность, настороженность, ощущение беспомощности и безвыходности, депрессия, культурный шок, госпитализм у детей в контексте отклоняющегося развития (недостаток общения ребенка первого года жизни со взрослыми).
- 1. Диссоциативная амнезия. Характерная черта — частичная или избирательная потеря памяти, направленная именно на травмирующие или связанные со стрессом события.
- 2. Диссоциативная фуга — проявляется внезапным переездом больного в незнакомой место с полной утратой личной информации вплоть до имени, но с сохранением универсальных знаний (языки, приготовление пищи и т. д.).
- 3. Диссоциативный ступор. Симптоматика: уменьшение или полное исчезновение произвольных движений и нормальной реакции на внешние раздражители (свет, шум, прикосновение) при отсутствии физической патологии.
- 4. Транс и одержимость. Характеризуется непроизвольной временной потерей личности и отсутствием осознания окружающего мира у пациента.
- 5. Диссоциативные двигательные расстройства. Проявляются в виде полной или частичной утраты способности двигать конечностями, вплоть до припадка или паралича.
- соматизированное расстройство — жалобы пациента на многочисленные, часто меняющиеся физические симптомы в любом органе либо системе, повторяющиеся на протяжении не менее двух лет;
- ипохондрическое расстройство — пациент постоянно озабочен возможным наличием у него тяжелой болезни или появлением ее в будущем; при этом нормальные физиологические процессы и ощущения воспринимаются им как неестественные, беспокоящие признаки прогрессирующего заболевания;
- соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы проявляет себя двумя типами симптомов, характерных для обычной дисфункции ВНС: первый содержит объективные жалобы пациента на потливость, тремор, покраснение, сердцебиение, второй включает субъективные жалобы не специфического характера на боли по всему телу, ощущения повышенной температуры, вздутия кишечника;
- устойчивое соматоформное болевое расстройство — характеризуется устойчивой, резкой, подчас мучительной болью у пациента, возникающей под воздействием психогенного фактора и не подтвержденной диагностированным физическим нарушением.
- 1. Психотерапия является основным методом в лечении неврозов. Она имеет основные патогенетические методики (психодинамическая, экзистенциальная, интерперсональная, когнитивная, системная, интегративная, гештальт-терапия, психоанализ), воздействующие на причины, провоцирующие развитие расстройства; а также вспомогательные симптоматические методики (гипнотерапия, телесноориентированная, экспозиционная, поведенческая терапия, различные техники дыхательной гимнастики, арт-терапия, музыкотерапия и т. п.), позволяющие облегчить состояние пациента.
- 2. Лекарственная терапия применяется как вспомогательный метод лечения. Назначение лекарственных препаратов может делать только квалифицированный специалист — психиатр или невролог. Для лечения обсессивно-компульсивных расстройств используют серотонинергические антидепрессанты (тразодон, нефазодон). Пациентам с легкими формами конверсионных неврозов часто назначают транквилизаторы (Реланиум, Элениум, Мезапам, Нозепам и др.) в малых дозах короткими курсами. Острые конверсионные состояния (грубые припадки), сочетающиеся с диссоциативными расстройствами, купируют внутривенным или капельным введением транквилизаторов. В случае затяжного течения болезни терапию дополняют нейролептиками (Сонапакс, Эглонил). Пациентам с соматоформными неврозами к психотропным препаратам добавляют общеукрепляющие средства-ноотропы (фенибут, пирацетам и др.).
- 3. Релаксационное лечение. Объединяет в себе целый комплекс вспомогательных методов, позволяющих достигнуть расслабления и улучшить состояние больного: массаж, иглоукалывание, занятия йогой.
- Методики для изучения стресса Существуют различные методы, способы и технические устройства для регистрации и оценки эмоционального стресса. Для экспресс-диагностики стресса используется ряд устных шкал и опросников, направленных на определение уровней тревоги и депрессии. Среди специализированных тестов, в первую […]
- Проблема человеческих взаимоотношений Как и многие люди, любящие своих родных, Наташа Ростова испытывала искреннюю семейную привязанность ко всем родственникам, была доброжелательна и заботлива. Для графини Ростовой Наташа была не только любимой, младшей дочерью, но и близкой подругой. Наташа прислушивалась к […]
- Страх услышать НЕТ Страх услышать НЕТ ДЖЕЙМС: Часто мы боимся услышать «нет». Когда мы приглашаем кого-то на свидание, нам могут ответить отказом. Когда идем на собеседование, нас могут не взять на работу. Когда мы создаем какой-то шедевр, мир может его не принять. И не думайте, что люди об этом не знают. Существует […]
- Основные понятия в умственной отсталости Недоразвитие как тип дизонтогенеза. Умственно отсталые дети развиваются специфично по сравнению с нормальными сверстниками. Недоразвитие как вид нарушения относится к дизонтогениям по типу ретардации, которые характеризуются следующими особенностями: Задержка в созревании […]
- Стресс на работе Сегодня мы с вами поговорим о стрессе на работе, его причинах, последствиях и способах избегания или, хотя бы его минимизации. И так, что такое стресс? Для ответа на этот вопрос воспользуемся определением. Стресс (от англ. stress - нагрузка, напряжение; состояние повышенного напряжения) - […]
- Причины повышенного сахара в крови кроме диабета Один из самых важных условий здоровья человека - содержание сахара в крови в нормальных границах. Пища – единственный поставщик глюкозы в организм. Кровь проводит ее по всем системам. Глюкоза – это ключевой элемент в процессе насыщения клеток энергией, как у мужчин, […]
- Протестное поведение Формы протестного поведения детей - негативизм, строптивость, упрямство. В определенном возрасте, как правило в два с половиной - три года (кризис трехлетнего возраста), подобные нежелательные изменения в поведении ребенка свидетельствуют о вполне нормальном, конструктивном формировании личности: […]
- Агрессия при деменции Проявление агрессии является одним их частых признаков у людей, страдающих деменцией. В умеренной и тяжелой стадии треть пациентов проявляет агрессивное поведение по отношению к окружающим их лицам. Агрессия при деменции разделяется на физическую (удары, толчки и др.) и вербальную (крики, […]
И неврозы у детей, и подростковые неврозы проще предупредить, чем лечить. Но, хотя лечение невроза у детей и непростая задача, полное выздоровление возможно при условии, что вы обратитесь к специалистам как можно раньше.
Медведев Д.Ф.
невротические расстройства в детском возрасте
В детском возрасте невротические проявления имеют ряд особенностей. Так, например, психотравмы у детей быстрее приводят к неврозам в периоды возрастных кризов. У детей раннего, дошкольного и младшего школьного возраста неврозы чаще всего носят характер моносимптомных невротических реакций, проявляющихся нарушением деятельности какой-либо одной системы организма (тик, заикание, отсутствие аппетита, ночной энурез) . Такие невротические реакции могут быть и у взрослых людей (так называемые «системные неврозы»).
Неврозы в детском возрасте приобретают более глубокий и затяжной характер на фоне соматических заболеваний, акцентуированных и психопатических черт личности, негрубых органических поражений головного мозга, при неблагополучных внутрисемейных отношениях и неудачных взаимоотношениях в коллективах детских учреждений.
Невротические страхи — возникают в результате неожиданных, пугающих ребёнка обстоятельств, либо из-за того, что взрослые сознательно запугивают малыша с «воспитательной» целью .
Часто у детей наблюдается страх перед посещением детского учреждения после возникновения там пугающей или конфликтной ситуации.
После попытки принудительно научить ребёнка плавать может появиться страх перед водным пространством.
Невротические тики . Тики — это непроизвольные, эпизодически повторяющиеся и усиливающиеся при волнении сокращения отдельных мышечных групп, возникающие, как правило, после острой психотравмы . При этом решающая роль принадлежит не столько самой пугающей ситуации, сколько бурной реакции на неё окружающих взрослых.
Невротические расстройства сна (ночные страхи) — проявляются они внезапными пробуждениями ребёнка под влиянием кошмарного сновидения, отражающего в той или иной мере реальную психотравмирующую ситуацию . Малыш при этом кричит, плачет, зовёт родителей, боится спать в одиночестве. При нарушениях глубины сна у невротичных детей могут появляться сноговорения, снохождения, ночное недержание мочи. Психотравмы затяжного характера часто приводит к нарушению засыпания или извращению формулы сна, когда больной засыпает днём, а ночью бодрствует.
Невротические расстройства речи — нередко у детей возникает страх говорить в присутствии большого количества людей или определённых лиц . В случае острой психотравмы возможно развитие заикания; оно может появиться и при затяжной психотравмирующей ситуации, особенно при постоянных поправках и критике речи ребёнка, а также запретах говорить что-либо в своё оправдание.
Невротические расстройства аппетита — невротические отказы от еды чаще всего формируются у детей вследствие психотравмирующих переживаний во время приёма пищи . В подростковом возрасте отказы от еды часто связаны с боязнью полноты, что приводит к нервной анорексии с катастрофическим падением веса тела.
В ситуациях грубого ущемления интересов ребёнка, оскорбления или обмана его нередко возникают патохарактерологические реакции . Это кратковременные состояния дезадаптивного поведения, продолжающиеся от нескольких часов до нескольких дней. Они проявляются неадекватным поведением. Различают :
В случаях, когда психотравмирующая ситуация носит затяжной, неразрешимый характер, может отмечаться невротическое развитие личности.
Для лечения неврозов очень важно оздоровление микросоциального окружения и, по возможности, устранение психотравмирующей ситуации. Основным методом, дающий стойкий лечебный эффект, является психотерапия . Причём в психотерапевтической коррекции часто нуждается не только сам больной, но и его семья. Психотерапия может быть индивидуальной или групповой. Наиболее эффективны методы, направленные на коррекцию структуры личности и её системы отношений (личностно-ориентированные). К ним относят психодраму, трансактный анализ, гештальттерапию .
Хорошие результаты даёт рациональная психотерапия . Она позволяет путём логических доводов изменить отношение больного к психотравмирующей ситуации.
Для лечения и профилактики неврозов широко используется аутогенная тренировка — метод лечебного самовнушения. Могут быть полезны различные медитативные техники с концентрацией внимания и дыхательными упражнениями.
Методы внушения включают гипносуггестивную терапию с погружением пациента в гипнотический сон, и наркопсихотерапию , когда внушение проводится на фоне наркотического сна, вызванного медикаментозно — барбамил, гексенал, пентонал .
Наряду с психотерапией для лечения неврозов широко применяют фармакотерапию . Чаще всего используют транквилизаторы — феназепам, тазепам, эуноктин, элениум, седуксен, триоксазин .
Они позволяют уменьшить остроту эмоциональной реакции на психотравмирующую ситуацию. Кроме того, применяются психотропные препараты стимулирующего действия — сиднокарб, сиднофен ; антидепрессанты — амитриптилин, леривон, пиразидол ; нейролептики — азалептин, неулептил . Комбинация препаратов разных групп позволяет значительно уменьшить их дозировку. Назначать медикаментозное лечение может только врач. Проводить его лучше в условиях стационара. Однако больные неврозом критичны к своему состоянию, не нуждаются в постоянном контроле и чаще лечатся амбулаторно. Принимая психотропные препараты в домашних условиях, необходимо помнить, что большинство из них снижают быстроту реакции и внимание.
При лёгких формах неврастении хороший эффект могут оказывать седативные препараты растительного происхождения: настойка или отвар корня валерианы, настойка пустырника, пиона, ново-пассит (гиперстеническая форма); элеутерококк, китайский лимонник, корень женьшеня (гипостеническая форма). Показаны витаминотерапия и ноотропы.
При неврозах особо важное значение имеет режим, разумное чередование труда и отдыха, достаточное пребывание на свежем воздухе, полноценный сон . Полезны умеренная физическая нагрузка, лечебная физкультура, хвойные и травяные ванны.
Неврозы у детей и подростков
Неврозы — это относительно неглубокие в большинстве случаев обратимые психические расстройства, обусловленные воздействием на личность различных психических травм. Неврозами страдают от 3 до 20% всего населения. У девочек неврозы возникают в 3 раза чаще, чем у мальчиков.
При неврозе происходит расстройство системы отношений, причем основное значение приобретает нарушение отношения к себе, проявляющееся в заниженной или противоречивой самооценке. В развитии неврозов имеют значение личностные конфликты.
В детском возрасте внутриличностные конфликты нестойки и рудиментарны, большее значение имеют межличностные конфликты в семье. Подростки, воспитывающиеся в дисфункциональных семьях могут иметь как внутри, так и межличностные конфликты, отчего у одних возникают неврозы, у других – нарушения поведения и влечений.
В происхождении неврозов у детей и подростков имеют значение органические заболевания, особенности формирующейся личности, патологизирующее семейное воспитание. Все встречающиеся у детей неврозы принято делить на общие и системные. По частоте заболеваемости неврозы распределяются следующим образом:
I. Общие неврозы:
II. Системные неврозы:
Истерический невроз чаще возникает у детей и подростков с чертами личностной незрелости, инфантилизма, демонстративности, склонности к фантазиям, реакциям гиперкомпенсации. Истерический невроз в раннем детстве может проявляться расстройством физиологических функций (дыхания, глотания, мочеиспускания, дефекации), расстройствами речевой сферы – мутизм, моторной сферы. В более старшем возрасте проявления истерического невроза более разнообразны, в большей степени захватывают эмоциональную и когнитивную сферы и, по сути, не отмечаются от истерического невроза взрослых.
Неврастения (астенический невроз) . У детей дошкольного возраста в ответ на психотравмы возникают психогенные астенические реакции. Дети осторожны, боятся риска, конкуренции, ситуаций типа «экзамен», эмоциональных и интеллектуальных напряжений.
Симптоматика представлена головными болями и болями в области сердца, страхами, тревожностью, нарушениями сна, ипохондрическими опасениями.
Невроз навязчивых состояний . Чаще всего дети с неврозом навязчивых состояний вырастают в условиях «повышенной моральной ответственности», при которой главными ценностями в жизни являются гипертрофированное следование долгу и игнорирование собственных эмоциональных и телесных импульсов. Невроз навязчивых состояний проявляется в виде психогенных навязчивых реакций, которые клинически выступают в форме навязчивых фобий, движений и действий.
Тики невротические — являются непроизвольными, внезапными, быстрыми, повторяемыми, неритмичными, стереотипными движениями или вокализацией.
В развитии тиков играют роль как генетические, так и психогенные факторы. В основе транзиторного тика лежит подавленная агрессивность у ребенка. Тики чаще являются двигательными в виде мигания или иного движения лицевых мышц, языка, нижней челюсти, мышц шеи. Более редкими являются тикозные движения верхних конечностей, еще более редкими — туловища и нижних конечностей. В большинстве случаев тики с годами проходят, появляясь лишь в стрессовых ситуациях.
Невротический энурез . Под энурезом понимают утрату контроля над мочеиспусканием в ночное и дневное время. Нарушения на любом уровне регуляции могут стать причиной энуреза. 75% больных имеют наследственную отягощенность этим расстройством.
Неорганический энурез может быть следствием хронической психогении – развод родителей, их выраженный конфликт, рождение братьев или сестер, начало учебы в школе, отрыв от матери, эмоциональное отвержение ребенка, особенно усиливающееся при появлении энуреза.
Невротический энкопрез — неспособность контролировать выделение кала, вследствие чего обнаруживается непроизвольное или произвольное недержание кала в местах, неуместных для этой цели.
Задержка формирования навыков опрятности, контроля за дефекацией связана с нарушением социализации ребенка – преждевременная стимуляция его умения пользоваться горшком, унижение и наказание ребенка при неудачах в дефекации, атмосфера подавления самостоятельности в проявлении своих желаний. Распространенность заболевания составляет 1,5% в возрасте до 5 лет. В подростковом возрасте встречаются редко.
Логоневроз (невротическое заикание) – психогенное расстройство ритма, темпа, плавности речи, которое связано с судорогами мышц, осуществляющих акт речи. Хронические и острые психические травмы — конфликты в семье, эмоциональное отвержение ребенка и основанное на нем воспитание по типу доминирующей гиперпротекции.
Первые признаки – повторение начальных звуков в словах, первых или наиболее трудных слов в предложении в моменты эмоционального напряжения в ситуациях типа «экзамен». Эпизоды заикания сменяются эпизодами речи без нарушений. Симптомы могут отсутствовать при пении, декламации или при взаимодействии с животными и неодушевленными предметами.
Основные принципы лечебной терапии неврозов:
Этиология и патогенез невротических расстройств определяются следующими факторами.
Генетические - это в первую очередь конституциональные особенности психологической склонности к невротическому реагированию и особенности вегетативной нервной системы.
Факторы, влияющие в детском возрасте. Исследования, проводившиеся в этой области, не доказали однозначного влияния, однако невротические черты и наличие невротических синдромов в детском возрасте свидетельствуют о недостаточно устойчивой психике и об отставании в созревании. Особое значение влиянию психотравм раннего детства на формирование невротических расстройств уделяют психоаналитические теории.
Личность. Факторы детского возраста способны формировать личностные особенности, которые впоследствии становятся почвой для развития неврозов. Вообще, значение личности в каждом случае как бы обратно пропорционально степени тяжести стрессовых событий в момент начала невроза. Так, у нормальной личности невроз развивается лишь после серьезных стрессовых событий, например неврозы военного времени.
Предрасполагающие черты личности бывают двух видов: общая склонность к развитию невроза и специфическая предрасположенность к развитию невроза определенного типа.
Невроз как нарушение научения. Здесь представлены теории двух типов. Сторонники теорий первого типа признают некоторые этиологические механизмы, предложенные Фрейдом, и пытаются объяснить их с точки зрения механизмов научения. Так, вытеснение при этом трактуется как эквивалент научения избеганию; эмоциональный конфликт приравнивается к конфликту приближения - уклонения, а смещение - к ассоциативному научению. Теории второго типа отвергают идеи Фрейда и пытаются объяснить невроз, исходя из понятий, заимствованных в экспериментальной психологии. При этом тревога рассматривается как стимулирующее состояние (импульс), тогда как другие симптомы считаются проявлением усвоенного поведения, подкреплением для которого служит вызываемое ими снижение интенсивности этого импульса.
Факторы окружающей среды (условия жизни, труда, безработица и т.п.). Неблагоприятная обстановка; в любом возрасте наблюдается четкая взаимосвязь между психологическим здоровьем и показателями социального неблагополучия, такими как непрестижный род занятий, безработица, бедность домашней обстановки, теснота, ограниченный доступ к благам, таким как транспорт. Вероятно, неблагоприятная социальная обстановка увеличивает степень дистресса, но вряд ли выступает этиологическим фактором в развитии более тяжелых расстройств. Неблагоприятные жизненные события (одна из причин - отсутствие в социальном окружении защитных факторов, а также внутрисемейные неблагоприятные факторы).
Достаточно четко все эти факторы были суммированы в теории «барьера психической резистентности» (Ю.А. Александровский) и развитии невротического расстройства в тех случаях, когда этот барьер недостаточен для противодействия психотравме. Этот барьер как бы вбирает в себя все особенности психического склада и возможности реагирования человека. Хотя он базируется на двух (расчленяемых лишь схематично) основах - биологической и социальной, но по существу является их единым интегрированным функционально-динамическим выражением.
Морфологические основы неврозов. Доминировавшие представления о неврозах как функциональных психогенных заболеваниях, при которых в мозговых структурах отсутствуют какие-то морфологические изменения, в последние годы подверглись существенному пересмотру. На субмикроскопическом уровне выделены церебральные изменения, сопутствующие изменениям ВНД при неврозах: дезинтеграция и деструкция мембранного шипикового аппарата, уменьшение числа рибосом, расширение цистерн эндоплазматического ретикулума. Отмечена дегенерация отдельных клеток гиппокампа при экспериментальных неврозах. Общими проявлениями адаптационных процессов в нейронах мозга считаются увеличение массы ядерного аппарата, гиперплазия митохондрий, нарастание числа рибосом, гиперплазия мембран. Изменяются показатели перекисного окисления липидов (ПОЛ) в биологических мембранах.
Этиология невротических и соматоформных расстройств
Наибольшее распространение в настоящее время получили психодинамические и когнитивно-поведенческие теории личности и происхождения неврозов.
Согласно первым [Фрейд А., 1936; Мясищев В. Н., 1961; Захаров А. И., 1982; Фрейд 3., 1990; Эйдемиллер Э. Г., 1994], невротические расстройства являются следствием неразрешенного невротического конфликта как внутри-, так и межличностного. Конфликт потребностей создает эмоциональное напряжение, сопровождаемое тревогой. Потребности, которые длительно сцеплены друг с другом в конфликте, не имеют возможности быть удовлетворенными, но длительно персистируют во внутриличностном пространстве. Персистирование конфликтов требует большого количества энергии, которая вместо того, чтобы быть направленной на развитие личности /организма, тратится на энергетическое поддержание его. Именно поэтому универсальным симптомом при всех формах неврозов у детей, подростков и взрослых является астения.
Выдающийся вклад в понимание природы неврозов в рамках психодинамической парадигмы сделал В. Н. Мясищев (1961), который является крупной фигурой, предопределившей развитие «патогенетической психотерапии» (личностно-ориентированной, реконструктивной психотерапии Б. Д. Карвасарского,
Г. Л. Исуриной и В. А. Ташлыкова) и семейной психотерапии в СССР.
В современной психоневрологии заметное место заняла теория полифакторной этиологии невротических и соматоформных расстройств, в которой психологическому фактору отводится ведущая роль.
В наибольшей степени содержание психологического фактора раскрыто в патогенетической концепции неврозов и «психологии отношений», разработанных В. Н. Мясищевым, согласно которой психологическим ядром личности является индивидуально-целостная и организованная система субъективно-оценочных, активных, сознательных, избирательных отношений с окружающей средой. Сейчас распространено мнение, что отношения могут быть и неосознанными (бессознательными).
В. Н. Мясищев видел в неврозе глубокое личностное расстройство вследствие нарушений системы отношений личности. При этом «отношение» рассматривалось им как центральный системообразующий фактор среди многих психических свойств. «Источником невроза и физиологически, и психологически, - считал он, - являются трудности или нарушения во взаимоотношениях человека с другими людьми, с социальной действительностью и с задачами, которые перед ним ставятся этой действительностью» [Мясищев В. Н., 1960].
Какое место в истории занимает концепция «психологии отношений»? Эта концепция развивалась в условиях тоталитарного общества. В. Н. Мясищев, унаследовав научный методологический потенциал своих учителей - В. М. Бехтерева, А. Ф. Лазурского и своего коллеги М. Я. Басова, обратился к тому живому, что было в философии К. Маркса, - к тезису К. Маркса о том, что «сущность человека есть совокупность общественных отношений». По мнению Л. М. Вассермана и В. А. Журавля (1994), это обстоятельство помогло В. Н. Мясищеву возвратить в научный обиход теоретические построения А. Ф. Лазурского и известного российского философа С. Л. Франка об отношениях личности к себе и к окружающей среде.
Если понятие «отношение» для И. Ф. Гарбарта, Г. Гефтинга и В. Вундта подразумевало «связь», зависимость между частями внутри целого - «психики», то для В. М. Бехтерева понятие «отношение» («соотношение») означало не столько целостность, сколько активность, то есть способность психики не только отражать среду, но и преобразовывать ее.
Для А. Ф. Лазурского понятие «отношение» имело три значения:
1) на уровне эндопсихики - взаимная связь сущностных единиц психики;
2) на уровне экзопсихики - феномены, появляющиеся в результате взаимодействия психики и среды;
3) взаимодействие эндо- и экзопсихики.
М. Я. Басов - до последнего времени почти не известный широкому кругу психиатрической общественности ученик В. М. Бехтерева и коллега В. Н. Мясищева, - стремился создать «новую психологию» на основе того подхода, который позже получил название системного. Он считал «расчленение единого реального процесса жизни на две несоединимые половины - физическую и психическую - одной из самых удивительных и роковых иллюзий человечества». Отношения организма/личности и среды взаимны, причем среда представляет собой объективную реальность в ее отношении к организму/личности.
Схематически это может выглядеть так (рис. 19).
Рис. 19. Взаимоотношения организма и среды.
О - возможности объекта в роли матери
С - возможности объекта в роли сына
O1 - новые возможности объекта в роли матери
С1 - новые возможности объекта в роли сына
В своем учении В. Н. Мясищев не только интегрировал идеи В. М. Бехтерева, А. Ф. Лазурского и М. Я. Басова, но и выдвинул свои собственные. Он выделял уровни (стороны) отношений, которые формируются в онтогенезе:
1) к другим лицам в направлении от формирования отношения к ближнему (мать, отец) к формированию отношения к дальнему;
2) к миру предметов и явлений;
Отношение человека к самому себе, по Б. Г. Ананьеву (1968, 1980), является наиболее поздним образованием, но именно оно обеспечивает целостность системы отношений личности. Отношения личности, объединенные между собой через отношение к себе, образуют иерархическую систему, которая играет направляющую роль, определяя социальное функционирование человека.
Есть вопрос?
ИЛИ ХОТИТЕ ЗАПИСАТЬСЯ?
Оставьте свои контактные данные, и мы свяжемся с Вами, ответим на все Ваши вопросы, запишем в группы или к нашему специалисту
Мамы и папы!
Мы открываем группу творческого развития для детей от 3 лет. Спешите забронировать место в группе для Вашего малыша уже сейчас.
razvitie-rebenka.pro
Невротические расстройства личности у детей и взрослых
Невротические расстройства личности (неврозы, психоневрозы) — это заболевания центральной нервной системы, выделенные в особую группу. Они нарушают нормальную деятельность только избирательных сфер человеческой психики и не вызывают серьезных отклонений в поведении личности, но способны ощутимо ухудшить качество жизни пациента.
Статистические данные свидетельствуют о постоянном росте заболевания за последние 20 лет. Ученые связывают это с большим ускорением ритма жизни и многократно увеличившейся информационной нагрузкой. Женщины более подвержены развитию невротических расстройств: у них такие расстройства диагностируют в два раза чаще, чем у мужского населения (7,6% мужчин и 16,7% женщин на 1000 человек). При своевременном обращении к специалистам большинство невротических расстройств успешно излечиваются.
Невротическими расстройствами в клинической практике называют большую группу функциональных обратимых расстройств психики, протекающих преимущественно по затяжному типу. Клиническими проявлениями неврозов являются навязчивые, астенические и истерические состояния пациентов, сопровождающиеся обратимым понижением работоспособности, как умственной, так и физической. Изучением и лечением неврозов занимается психиатрия. В истории исследования патологии различные ученые полагали, что ее развитие вызвано совершенно разными причинами.
Всемирно известный русский нейрофизиолог И. П. Павлов определял невроз как хронически протекающее нарушение высшей нервной деятельности, развивающееся вследствие экстремально интенсивного нервного напряжения участков коры головного мозга. Основным провоцирующим фактором этот ученый считал чрезмерно сильные или длительные внешние воздействия. Не менее известный психиатр З. Фрейд основной причиной полагал внутренний конфликт личности, состоящий в подавлении влечений инстинктивного «Оно» моралью и общепринятыми нормами «Сверх-Я». Психоаналитик К. Харни в основу невротических изменений ставила противоречие внутренних способов защиты (основаны на движении личности «к людям», «против людей», «от людей») от неблагоприятных социальных факторов.
Современное научное сообщество сходится во мнениях, что невротические расстройства имеют два основных направления возникновения:
Провоцирующим фактором для начала развития любой формы заболевания всегда являются внешние или внутренние конфликты, жизненные обстоятельства, вызывающие глубокую психологическую травму, длительный стресс или критическое эмоциональное и интеллектуальное перенапряжение.
По типу проявления и симптоматике, согласно МКБ-10 (Международной классификации болезней), невротические расстройства разделяют на следующие группы:
Следует отметить, почему невротические расстройства выделены в отдельную группу патологий психики. В отличие от других психиатрических заболеваний, для неврозов характерны: обратимость процесса и возможность полного восстановления, отсутствие слабоумия и нарастающих изменений личности, мучительный для пациента характер патологических проявлений, сохранение у пациента критического отношения к своему состоянию, превалирование психогенных факторов, как причины возникновения болезни.
Симптомы, характерные для неврозов в целом, можно разделить на две группы. Так, физически это состояние проявляется следующим образом:
Психологические симптомы невроза следующие:
Тревожные расстройства при невротических состояниях — одни из наиболее часто диагностируемых форм невротических изменений. В свою очередь подразделяются на три типа:
Фобические расстройства проявляют себя целым рядом симптомов:
У больных с этим типом расстройства наблюдаются периодически повторяющиеся приступы крайней тревоги — так называемые панические атаки. Проявляются в полной потере у пациента контроля над собой и приступе сильнейшей паники. Характерная черта патологии — отсутствие конкретной причины приступа (определенной ситуации, объекта), внезапность для окружающих и самого больного. Приступы могут быть редкими (несколько раз в год) и частыми (несколько раз в месяц), их длительность варьирует от 1-5 мин до 30 мин. В тяжелых случаях часто повторяющиеся приступы приводят к самоизоляции и социальной изоляции пациентов.
Такое невротическое состояние обычно диагностируют в детском и молодом возрасте, у женщин — в 2-3 раза чаще, чем у мужчин. При своевременной и адекватной комплексной терапии в большинстве случаев происходит полное выздоровление. При отсутствии лечения заболевание принимает затяжной характер течения.
Для панического расстройства характерны следующие симптомы:
Навязчивые состояния, или обсессивно-компульсивные расстройства, характеризуются периодически появляющимися у пациента навязчивыми, пугающими мыслями или идеями (обсессиями) и (или) повторяющимися, также навязчивыми, внешне бесцельными и утомительными действиями в попытке избавиться от навязчивой мысли (компульсиями). Заболевание чаще диагностируют в подростковом и молодом возрасте. Компульсии часто принимают вид ритуала. Известно четыре основных вида компульсий:
Выполнение собственных ритуалов всегда сопряжено у пациента с внутренним ощущением незавершенности какого-либо действия. В обычной повседневной жизни это проявляется в постоянной перепроверке собственноручно составленных документов, стремлении постоянно освежать макияж, многократной укладке вещей в шкафу и т. д. У подростков часто наблюдается сочетание проверки и очищения, проявляющееся в навязчивых прикосновениях к лицу и волосам.
В эту группу входят расстройства, идентифицируемые на основе не только характерной симптоматики, но и очевидной причины: крайне неблагоприятного и негативного события в жизни пациента, вызвавшего экстремальную стрессовую реакцию. Существуют:
Диссоциативные (конверсионные) расстройства изменениями или нарушениями в работе основных психических функций: сознания, памяти, чувства собственной идентичности и нарушения контроля за движениями собственного тела. Этиология возникновения признана психогенной, так как возникновение расстройства по времени совпадает с травмирующей ситуацией. Подразделяются на следующие формы:
Отличительная особенность этого вида расстройств — повторяющиеся жалобы пациента на соматические (телесные) симптомы при отсутствии соматических заболеваний и настойчивые требования повторных обследований. Сходная клиническая картина наблюдается при неврозоподобных состояниях. Выделяют:
Существует множество методик для лечения невротических расстройств. Терапевтические мероприятия зависят от формы и тяжести течения заболевания и всегда предусматривают комплексный подход, включающий следующие приемы и методы:
Невротические расстройства являются обратимыми патологиями и при адекватной терапии в большинстве своем излечиваются. Иногда возможно самостоятельное излечение невроза (конфликт утрачивает актуальность, человек активно работает над собой, стрессовый фактор полностью исчезает из жизни), но это случается редко. Основная масса случаев неврозов нуждается в квалифицированной врачебной помощи и наблюдении, причем лечение предпочтительнее проводить в специальных профильных отделениях и клиниках.
Невротические расстройства (невроз), классификация и статистика
Невротическое расстройство, или невроз – это функциональные, то есть неорганические, нарушения психики человека, которые возникают под воздействием стрессовых событий и психотравмирующих факторов на психику, личность и организм человека.
Невротические расстройства могут сильно влиять на поведение, но не вызывать психотические симптомы и грубые нарушения качества жизни. Отдельной группой невротических расстройств считаются те, которые сопровождают расстройства психотического характера. Однако в классификацию они входят под отдельным кодом и далее рассматриваться не будут.
По последним данным ВООЗ количество людей с невротическими расстройствами очень сильно увеличилось за последние 20 - 30 лет: до 200 человек на 1000 населения, в зависимости от региона, социальных и военных условий обитания. Почти в два раза выросли невротические расстройства у детей и подростков.
Классификация невротических расстройств
Одну из лучших классификаций можно найти в Международной классификации болезней 10-го издания (МКБ-10) , основанной на системе классификации DSM. В эту классификацию невротические расстройства включены под кодом от F40 до F48 . Имеются в виду следующие расстройства невротического уровня:
Неврозы – психогенные заболевания, в основе которых лежат нарушения высшей нервной деятельности, клинически проявляющиеся аффективными непсихотическими расстройствами (страх, тревога, депрессия, колебания настроения и пр.), соматовегетативными и двигательными расстройствами, переживаемыми как чуждые, болезненные проявления и имеющими тенденцию к обратному развитию и компенсации.
Этиология. В этиологии неврозов как психогенных заболеваний основная причинная роль принадлежит разнообразным психотравмирующим факторам: острым шоковым психическим воздействиям, сопровождающимся сильным испугом, подострым и хроническим психотравмирующим ситуациям (развод родителей, конфликты в семье, шк4оле, ситуация, связанная с пьянством родителей, школьная неуспеваемость и т.д.), эмоциональной депривации (т.е. дефициту положительных эмоциональных воздействий – любви, ласки, поощрения, ободрения и т.п.). Наряду с этим важное значение в этиологии неврозов внутренние и внешние факторы. Внутренние факторы : Особенности личности, связанные с психическим инфантилизмом (повышенная тревожность, пугливость, склонность к страхам). Невропатические состояния, т.е. комплекс проявлений вегетативной и эмоциональной неустойчивости. Изменения возрастной реактивности нервной системы в переходные (кризовые) периоды, т.е. в возрасте 2-4 лет, 6-8 лет и в пубертатном периоде.
Факторы внешних условий: Неправильное воспитание. Неблагоприятные микросоциальные и бытовые условия. Трудности школьной адаптации и т.п.
Патогенез. Собственно патогенезу неврозов предшествует этап психогенеза, во время которого происходит психологическая переработка личностью психотравмирующих переживаний, зараженных отрицательным аффектом (страх, тревога, обида и др.). Важное место в патогенезе неврозов принадлежит биохимическим сдвигам.
Системные неврозы у детей встречаются несколько чаще общих неврозов. Невротическое заикание - п сихогенно обусловленное нарушение ритма, темпа и плавности речи, связанное с судорогами мышц, которые участвуют в речевом акте. У мальчиков чаще, чем у девочек. Развивается в период становления речи (2-3 года) или в возрасте 4-5 лет (фразовая речь и внутренняя речь). Причины - острые, хронические психические травмы. Невротические тики - автоматизированные привычные движения (мигание, наморщивание кожи лба, крыльев носа, облизывание губ, подергивание головой, плечами, различные движения конечностями, туловищем), а также «покашливание», «хмыкание», «хрюкающие» звуки (респираторные тики), которые возникают в результате фиксации того или иного защитного движения, первоначально целесообразно. НТ (включая навязчивые) – обнаруживаются у мальчиков в 4,5% и у девочек в 2,6% случаев. Наиболее часты НТ в возрасте от 5 до 12 лет. Проявления НТ: преобладают тикозные движения в мышцах лица, шеи, плечевого пояса, респираторные тики. Невротические расстройства сна. У детей и подростков встречаются весьма часто. Причина: различные психотравмирующие факторы, особенно действующие в вечерние часы. Клиника НРС: нарушения засыпания, беспокойный сон, расстройство глубины сна, ночные страхи, снохождения и сноговорения. Невротические расстройства аппетита (анорексия). Н евротические расстройства, характеризующиеся различными нарушениями пищевого поведения в связи с первичным снижением аппетита. Наблюдается в раннем и дошкольном возрасте. Клиника: отсутствие у ребенка желания есть любую пищу или выраженная избирательность к еде с отказом от многих обычных продуктов, медленный процесс еды с долгим пережевыванием пищи, частые срыгивания и рвота во время еды. Наблюдаются пониженное настроение во время приема пищи. Невротический энурез - неосознанное упускание мочи, преимущественно во время ночного сна. Этиология: психотравмирующие факторы, невротические состояния, тревожность, семейная отягощенность. Клиника отличается выраженной зависимостью от ситуации. НЭ учащается при обострении психотравмирующей ситуации, после физических наказаний и т.п. уже в конце дошкольного и начале школьного возраста появляются переживание недостатка, пониженная самооценка, тревожное ожидание нового упускания мочи. Невротический энкопрез - непроизвольное выделение незначительного количества испражнений при отсутствии поражений спинного мозга, а также аномалий и других заболеваний нижнего отдела кишечника. Встречается в 10 раз реже энуреза, у мальчиков в возрасте от 7 до 9 лет. Этиология: длительная эмоциональная депривация, строгие требования к ребенку, внутрисемейный конфликт. Патогенез не изучен. Клиника: нарушение навыка опрятности в виде появления небольшого количества испражнений при отсутствие позыва к дефекации. Часто ему сопутствует пониженное настроение, раздражительность, плаксивость, невротический энурез. Патологические привычные действия - фиксация произвольных действий, у детей раннего возраста. Сосание пальцев, генитальные манипуляции, раскачивание головой и туловищем перед сном у детей первых 2 лет жизни.
Общие неврозы. Неврозы страха. Основные проявления - предметные страхи, связанные с содержанием психотравмирующей ситуации. Характерно приступообразное возникновение страхов, особенно при засыпании. Приступы страха продолжаются 10-30 мин., сопровождаются выраженной тревогой, нередко галлюцинациями и иллюзиями. Содержание страхов зависит от возраста. У детей предшкольного и дошкольного возраста преобладают страхи темноты, одиночества, животных, которые напугали ребенка, персонажей из сказок, или придуманных родителями с «воспитательной» целью («черный дядька» и др.). У детей младшего школьно возраста наблюдается вариант невроза страха, называемый «школьным неврозом», К возникновению «школьного невроза» склонны дети, которые до школы воспитывались в домашних условиях. Течение неврозов страха может быть кратковременным и затяжным (от нескольких месяцев до 2-3 лет). Невроз навязчивых состояний. Преобладание навязчивых явлений, возникающих неотступно вопреки желанию больного, который сознавая их необоснованный болезненный характер, безуспешно стремится их преодолеть. Основными видами навязчивостей у детей являются навязчивые движения и действия (обсессии) и навязчивые страхи (фобии). В зависимости от преобладания тех или других условно выделяют невроз навязчивых действий (обессивный невроз) и невроз навязчивых страхов (фобический невроз). Часто встречаются смешанные навязчивости. Обессивный невроз выражается навязчивыми движениями. При фобическом неврозе преобладают навязчивые страхи Невроз навязчивых состояний имеет склонность к рецидивирующему течению. Депрессивный невроз. Депрессивный сдвиг настроения. В этиологии невроза основная роль принадлежит ситуациям, связанным с болезнью, смертью, разводом родителей, длительной разлукой с ними, сиротству, переживанию собственной неполноценности в связи с физическим или психическим дефектом. Типичные проявления депрессивного невроза наблюдаются в пубертатном и препубертатном возрасте. Характерны соматовегетативные расстройства, снижение аппетита, уменьшение массы тела, запоры, бессонница. Истерический невроз. Психогенное заболевание, характеризующееся разнообразными (соматовегетативными, моторными, сенсорными, аффективными) расстройствами невротического уровня. В этиологии истерического невроза важная способствующая роль принадлежит истероидным чертам личности (демонстративность, «жажда признания», эгоцентризм), а также психическому инфантилизму. В клинике истерических расстройств у детей ведущее место занимают моторные и соматовегетативные нарушения: астазия-абазия, истерические парезы и параличи конечностей, истерическая афония, а также истерические рвоты, задержка мочеиспускания, головные боли, обмороки, псевдоалгические явления (т.е. жалобы на боли в тех или иных частях тела) при отсутствии органической патологии соответствующих систем и органов, а также при отсутствии объективных признаков боли. Неврастения (астенический невроз). Возникновению неврастении у детей и подростков способствуют соматическая ослабленность и перегрузка различными дополнительными занятиями. Неврастения в выраженной форме встречается только у детей школьного возраста и подростков. Основные проявления невроза – повышенная раздражительность, несдержанность, гневливость и в то же время – истощаемость аффекта, легкий переход к плачу, утомляемость, плохая переносимость любого психического напряжения. Наблюдается вегетососудистая дистония, сниженный аппетит, расстройства сна. У детей более младшего возраста отмечаются двигательная расторможенность, неусидчивость, склонность к лишним движениям. Ипохондрический невроз. Невротические расстройства, в структуре которых преобладают чрезмерная озабоченность своим здоровьем и склонность к необоснованным опасениям по поводу возможности возникновения того или иного заболевания. Встречается в основном у подростков. Профилактика неврозов у детей и подростков прежде всего основана на психогигиенических мерах, направленных на нормализацию внутрисемейных отношений и коррекцию неправильного воспитания. Учитывая важную роль в этиологии неврозов особенностей характера ребенка, целесообразны воспитательные мероприятия по психическому закаливанию детей с тормозимыми и тревожно-мнительными чертами характера, а также с невропатическими состояниями. К таким мероприятиям относятся формирование активности, инициативы, обучение преодолению трудностей, дезактуализация пугающих обстоятельств (темнота, разлука с родителями, встреча с незнакомыми людьми, с животными и т.п.). Важную роль играет воспитание в коллективе с определенной индивидуализацией подхода, подбором товарищей определенного склада характера. Определенная профилактическая роль принадлежит также мерам по укреплению физического здоровья, прежде всего занятиям физкультурой и спортом. Немалая роль принадлежит психогигиене умственного труда школьников, предупреждению их интеллектуальных и информационных перегрузок.
